昌亮亮,王 杰,胡代星,蒋 立,唐 伟,罗生军△
(1.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆 400016;2.重庆医科大学附属第二医院乳腺甲状腺外科,重庆 400010)
泌尿系结石简称尿石症或尿路结石,是泌尿外科常见疾病。既往研究显示,中国成年人约1/17有泌尿系结石,男性的终生结石风险约为12%,女性约为6%[1]。原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)是一种相对常见的影响人体内钙稳态的内分泌疾病,国内尚缺乏PHPT具体发病率相关流行病学数据,欧美国家普通人群中总体发病率为1/1 000～4/1 000[2]。甲状旁腺腺瘤占PHPT的80%以上,而甲状旁腺增生和腺癌较为罕见[3]。此外,该疾病目前已成为第三大内分泌系统疾病,是慢性高钙血症的主要原因,对骨骼、心血管和肾脏多个系统功能有长期影响。PHPT常引起甲状旁腺激素(PTH)水平升高,导致钙磷代谢异常,从而引起高尿钙,高尿钙与尿石症风险增加密切相关。既往研究发现,泌尿系结石患者中PHPT的患病率为2%～8%,相比之下,PHPT患者7%～50%合并泌尿系结石[4-6]。然而,PHPT与泌尿系结石之间的精确关系仍然不清楚。本研究回顾性分析经手术病理证实的PHPT患者的临床资料,探讨PHPT伴或不伴泌尿系结石的临床特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011-2020年在重庆医科大学附属第一医院治疗的99例PHPT患者为研究对象。纳入标准:(1)临床诊断为PHPT;(2)行甲状旁腺切除术,并有手术病理结果支持。排除标准:(1)临床资料不完整;(2)继发性甲状旁腺功能亢进;(3)严重心脑血管疾病不能耐受手术;(4)拒绝手术治疗。所有患者经明确诊断后行甲状旁腺切除术,术后经病理结果证实,并进行术后随访。所有患者均被告知病情,本研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准(2022-K255)。
1.2 方法
回顾性分析PHPT患者的首诊原因及临床特点,根据患者既往是否有结石病史及入院结石评估分为PHPT结石组(62例)及PHPT无结石组(37例)。收集患者病理结果、年龄、BMI、术前全段PTH、血清钙、血清磷、血清碱性磷酸酶、24 h尿钙等指标,甲状旁腺切除术后复查血清PTH及血清钙。血清标本采用标准自动化实验室方法进行分析。对PHPT结石组患者进行门诊及电话随访,共47例获得随访资料,随访截止时间为2022年3月30日。根据患者是否有结石复发分为结石复发组(11例)与结石未复发组(36例),并收集所有研究对象的临床资料。复发的结石活动定义为在任何后续放射学检查中观察到的新发泌尿系结石。高尿钙症被定义为正常饮食下男性>7.5 mmol(300 mg)/24 h,女性>6.25 mmol(250 mg)/24 h。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 首诊原因及临床表现
99例患者中20例因血清钙、血清PTH检查结果异常而入院,26例以首次或反复发作的尿路结石入院评估甲状旁腺情况,24例因彩超检查发现甲状旁腺占位入院,11例由于口干、多饮、乏力、视物模糊、腹痛等泌尿系统外表现入院,12例因骨痛、骨折术后入院,6例从内分泌内科转入。
2.2 病理特点
两组甲状旁腺增生及甲状旁腺腺瘤所占的比例比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组病理特点比较[n(%)]
2.3 人口统计学和临床指标比较
PHPT结石组患者血清钙、PTH、24 h尿钙水平及高尿钙比例明显高于PHPT无结石组,血清磷水平明显低于PHPT无结石组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。二元logistic回归分析显示,24 h尿钙和血清磷是PHPT患者形成结石的影响因素(P<0.05),见表3。
表2 人口统计学和临床变量特点
表3 二元logistic回归分析PHPT伴泌尿系结石的影响因素
2.4 手术前后生化指标比较
99例患者经过甲状旁腺切除术治疗后血清PTH、血清钙水平均降至正常水平,比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 99例PHPT患者手术前后生化指标比较
2.5 结石成分分析
PHPT结石组患者中因泌尿系结石既往行结石手术治疗36例,在重庆医科大学附属第一医院有结石手术史并获得手术后结石成分分析25例,其中单纯草酸钙结石4例(16%),单纯磷酸钙结石1例(4%),草酸和磷酸钙混合型结石18例(72%),无水尿酸和草酸钙混合型结石2例(8%),所有结石成分中含钙结石高达100%。
2.6 术后随访
甲状旁腺切除术后结石患者随访结果为47例患者中有11例复发(23.4%),36例患者无结石复发(76.6%)。结石复发患者年龄明显低于结石未复发组(P=0.003),其余临床资料无明显差异(P>0.05),见表5。
表5 结石复发组与结石未复发组临床特点
3 讨 论
PHPT患者在临床上最常见的表现是肾结石及骨骼系统功能障碍[7]。本研究发现,PHPT患者临床表现各异,除因常规检查发现血清钙、血清PTH结果异常但无明显临床症状的患者之外,以泌尿系结石为主要表现的患者比例最高,同时患者也可表现为骨痛、骨折、骨关节畸形等骨骼系统症状,口干、多饮、乏力、视物模糊、腹痛等。由此可见,PHPT是一种能导致全身多器官内分泌代谢紊乱的疾病,因其发病的隐匿性和多样性使其在发病初期容易被漏诊和误诊。本研究获得的病理结果中增生20例(20.2%),腺瘤79例(79.8%),无甲状旁腺腺癌患者。这与文献报道结果相似,增生型国内文献报道占8%～18%,国外文献报道占10%～15%;腺瘤型国内文献报道占78%～92%,国外文献报道占80%～85%[8]。但研究结果显示甲状旁腺病理类型比例在伴或不伴泌尿系结石中无明显差异,提示尚不能通过临床表现去判断其病理类型。
本研究发现,PHPT患者尿路结石的发生率为62.6%,与非结石患者相比,结石患者存在更高的PTH、血清钙、24 h尿钙水平,更低的血清磷水平,这与相关临床研究结果相似[5,9-10]。这是由于PHPT患者甲状旁腺腺体自身发生病变长期分泌过量PTH,使骨质脱钙、钙在远端肾小管的重吸收增加,对无机磷重吸收减少,并刺激肾脏增加25-维生素D产生,进而增加肠道对钙的重吸收,引起高钙低磷血症。对泌尿系统而言,当血钙浓度超过肾小管重吸收的阈值时,可能会出现肾实质钙盐沉着导致高钙尿症,逐渐发展可能会出现反复尿路结石。此外,笔者发现较高的24 h尿钙及较低的血清磷水平可能是PHPT患者形成结石的影响因素。因此,这些临床观察指标强调了甲状旁腺疾病对泌尿系结石患者的潜在影响。
结石的成分和形态分析通常有助于病因诊断,本研究一共获得了25份结石成分分析结果,所有结石均为含钙结石,其中含有草酸钙结石的患者占96%,含有磷酸钙结石的患者占76%。草酸钙结石是最常见的泌尿系结石类型,超过79%的泌尿系结石由钙盐(草酸钙或磷酸钙)组成[11]。有相关研究表明,当结石核心中磷酸钙含量较高时更容易复发,其可能为甲状旁腺功能亢进引起的结石[5,12]。此外,BOUZIDI等[13]研究发现,与非PHPT或特发性高尿钙症患者相比,PHPT患者更易发生磷酸钙结石,其发生率是非PHPT患者的7倍,是特发性高钙尿症患者的3倍。因此,对于结石成分分析结果显示含有磷酸钙结石时,应该重视结石病因筛查。
泌尿系结石是由人体代谢产物组成,现已有众多研究证明泌尿系结石与代谢性因素关系密切。一项流行病学研究[14]发现,代谢异常在肾结石患者中占有很大比例,其中以低枸橼酸尿症(60%)、高尿钙症(40.8%)、高草酸尿症(24.2%)、高尿酸尿症(16.5%)、高尿酸血症(13.5%)常见。在草酸钙结石患者中高钙尿症是最常见的代谢紊乱,占30%～60%,因此高钙尿症被认为是结石的致病因素之一[5]。根据欧洲泌尿外科协会(EAU)和加拿大泌尿外科协会(CUA)肾结石指南[15-16],针对不断形成新结石的高危患者,建议进行深入的代谢评估、结石成分分析和基于结石成分的特定预防措施,以指导结石复发的预防。参照美国内分泌外科学会相关指南[17],针对PHPT这一代谢性疾病,对于有症状或并发症的PHPT患者,在无手术禁忌情况下均应首选甲状旁腺切除术。既往研究[18-19]表明,甲状旁腺切除术是治疗原发性疾病的有效方法,可以长期降低肾结石复发的风险。手术治疗可以为患者带来诸多益处,包括减轻高钙血症相关临床症状、改善患者肾功能,此外还可以带来骨骼系统、心血管系统、消化系统、神经系统等诸多方面的潜在获益[20]。
尿路结石的彻底治疗比较困难,普通人群体内结石经治疗清除后5～10年复发率可达50%,10年以上复发率可达75%[21-22]。相关文献报道,PHPT合并结石患者在甲状旁腺切除术后结石的复发率为0～30%[23]。本研究显示,术后血清钙及PTH已经恢复正常,结石复发率为23.4%,这与普通结石复发率相比明显降低。说明针对PHPT伴结石的患者,手术是治疗PHPT的有效方法,同时也能一定程度的消除泌尿系结石形成的条件。有学者[23-24]通过回顾性分析被诊断为PHPT的尿路结石患者,发现近25%接受甲状旁腺切除术的PHPT患者尽管术后生化指标恢复正常,但仍有复发性肾结石,这与本研究结果相似。既往有研究试图解释甲状旁腺切除术成功后肾结石风险持续增加的原因,一种假说是持续性高尿钙[25],尽管手术后血清钙、离子钙和磷水平恢复正常,但尿钙水平持续升高。另一种可能是甲状旁腺切除术后存在其他尿液代谢紊乱,如尿量较少、高尿pH、低尿柠檬酸、高尿磷、高尿草酸盐和高尿钠可能持续存在[9],从而导致结石复发。因此,长期的特发性尿液代谢紊乱可能是甲状旁腺功能亢进症术后导致结石复发的原因。此外,本研究结果显示,结石复发患者相比未复发患者更年轻。在一些研究中,曾发现年龄、男性、高BMI被认为是PHPT患者结石复发的危险因素[23]。但在本研究中未发现性别和BMI与结石复发存在相关性。因此,对于较年轻的PHPT伴结石患者,可能需要密切监测甲状旁腺切除术成功后结石复发的情况。当然,泌尿系结石作为一种全身系统性疾病,至少与大量潜在危险因素是相关的,本研究也证明:尿钙升高是泌尿系结石形成的一个促成因素,但并不是PHPT患者发生尿路结石的唯一机制[10]。
本研究的局限性在于为单中心、小样本回顾性研究,并非所有患者都能获得完整的临床指标,尤其是实验室检查结果,限制了在临床数据分析中可纳入的患者数量,有待于进一步展开大数据临床研究。
综上所述,血清PTH、血清钙、尿钙水平升高可增加PHPT患者泌尿系结石形成风险,甲状旁腺切除术有助于降低PHPT患者的结石复发率。
