高卓怡,段 江,梁 琨,钟庆华,齐志业,杨 丽,谢云波,孙冬梅,刘思宇,范宝文,汤潇潇
(昆明医科大学第一附属医院儿科/新生儿重症监护室,昆明 650032)
早产儿出生时肺结构和功能仍处于发育的关键时期,需在宫外环境中继续发育[1],但由于肺、胸廓等组织器官结构和功能均未发育完善,加之出生后机械通气带来的容量、压力、高氧及炎症/感染、营养摄入受限等因素影响,导致早产儿早期呼吸衰竭病死率高,远期易发生支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD),引起早产儿致死和致残[1]。研究发现,俯卧位通过使肺内气体分布更均匀,减少心脏对肺部的压迫,改善肺通气与肺灌注,提高胸廓运动的协调性及维持心肺功能稳定性[2-3]等机制改善呼吸功能。近年来,俯卧位通气在早产儿中应用的相关研究逐渐增多,有研究表明早产儿俯卧位通气可获得收益[4-5],但目前在早产儿中应用的收益与风险尚无定论[6],尤其是缺乏连续、长时段俯卧位通气的临床研究,且缺乏对早产儿肺部病变情况的动态影像学监测报道。在成人有关俯卧位对肺部通气等呼吸功能和肺部病变影响的研究中,采用肺部CT观察肺形态学变化是最直接的方法,但对于早产儿而言,CT辐射剂量较大,且其还面临病情变化迅速、外出检查转运复杂等问题,不利于动态评估。因此常用的影像学方法仍以床旁胸片为主,但摄片难以立体评估俯卧位对肺部各个区域的影响。而肺部超声的发展丰富了新生儿床旁影像学检查的方法,且已有操作性强的临床指南发布[7],其中的肺部超声评分(pulmonary ultrasound score,LUSsc)将该技术从定性发展为半定量分析,按照不同的分区及评分标准对患儿肺部评分,可对疾病的严重程度及预后等进行预测分析[8-9]。虽然LUSsc在评估俯卧位通气对肺部病变的影响方面有较大的临床潜力,但临床应用少见。因此,本研究结合LUSsc,探讨俯卧位通气(含有创及无创通气)对早产儿呼吸功能的影响,为俯卧位通气在早产儿中的运用提供参考,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月1日至2022年1月31日本院儿科收治的因呼吸功能障碍需呼吸机支持的75例早产儿为研究对象。纳入标准:(1)因新生儿呼吸功能障碍予以有创或无创通气治疗,且纳入研究前常规仰卧位通气时间≤6 h;(2)出生胎龄28～<37周的适于胎龄儿(以Fenton生长曲线为标准);(3)获得监护人知情同意。排除标准:(1)出生重度窒息;(2)肺出血;(3)气漏综合征;(4)有血流动力学改变的心脏疾病或任何原因引起的休克;(5)严重腹胀或严重呕吐;(6)先天畸形;(7)骨折;(8)任何开放性损伤;(9)家属放弃救治;(10)临床资料不完整。研究对象入院后按照信封法分为仰卧位组(41例)与俯卧位组(34例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究为前瞻性、单中心、随机对照临床试验,通过医院伦理委员会审批,伦理批号:(2022)伦审L第16号。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1体位干预方法
入组后即刻作为起点,俯卧位组左侧卧位2 h+右侧卧位2 h+俯卧位2 h+仰卧位1 h(轮替),预留1 h用于喂养等护理操作,每8小时1个循环,干预至撤离所有呼吸支持,观察至患儿出院。俯卧时早产儿的头部向一侧倾斜(左右交替),身体处于舒适的位置,四肢呈蛙状,床抬高15°。仰卧位组除将俯卧位2 h改为仰卧位2 h外,其余护理操作及诊疗计划同俯卧位组。
1.2.2呼吸机初设参数
根据临床医生的经验等实施无创/有创通气治疗,不设定固定的模式及参数,以氧合改善、呼吸功能稳定为目标;其他治疗及喂养方案按诊疗常规进行。于出生后<24 h、24～<48 h、48～<72 h、72～<96 h各进行1次LUSsc。
1.2.3LUSsc方法
采用索诺声mSonicsMU1L型便携式超声机,C11x 5～8 MHz探头,检查前患儿至少保持当前体位1 h,检查时患儿可仰卧、侧卧或俯卧,对肺脏的每个区域分别进行扫查。按照每侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线延长线分为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下,左右两侧共12区[10]。本试验操作均由同一人完成,对操作者及研究对象实行盲法;图像评分采用双人盲法评分,对同一肺超声图像,由两名医生进行评分,若差距≤2分则以操作医师评分为主,若差距>2分则共同商议后取最终评分。参照吴碧君等[11]评分方法,对肺12区进行评分,将每个区的评分相加得到最终评分,见图1。
A:0分,正常通气量,显示A线,可出现零星B线;B:1分,中度肺通气减少,包括肺间质综合征、局部的肺水肿(横切面扫查时融合B线<扫查肋间隙的50%)、出现胸膜下实变;C:2分,重度肺通气减少,即肺泡水肿(横切面扫查时融合的B线占据整个肋间隙);D:3分,肺实变。
1.2.4样本量计算
研究对象的LUSsc为观测的主要结局指标之一,根据预实验结果,仰卧位组生后第4次LUSsc平均为(4.40±1.08)分,俯卧位组生后第4次LUSsc预计下降1.70分,设双侧α=0.05,把握度为90%。根据以下公式计算样本量:
①
可得n=22例,考虑到1∶1随机化分组,即各组需研究对象各22例,考虑20%失访及拒访的情况,最终每组至少需要研究对象27例,共纳入至少54例研究对象。
1.2.5观察指标
(1)相关性:分析LUSsc与呼吸功能[新生儿紧急生理学评分-Ⅱ(score for neonatal acute physiology,SNAP-Ⅱ)、总呼吸支持时长、总吸氧时长、家庭氧疗]的相关性;(2)LUSsc:比较两组不同时间LUSsc;(3)并发症发生情况:比较两组新生儿晚发性败血症(late-onset sepsis,LOS)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH)、宫外生长发育迟缓(extrauterine growth restriction,EUGR)、喂养不耐受(feeding intolerance,FI)、新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)发生情况。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 LUSsc与呼吸功能的相关性分析
第1～3次LUSsc与SNAP-Ⅱ呈正相关(P<0.05),第2～4次LUSsc与总呼吸支持时长、总吸氧时长、家庭氧疗呈正相关(P<0.05),见表2。
表2 LUSsc与呼吸功能的相关性分析(n=54)
2.2 两组LUSsc比较
不同时间同组LUSsc比较,差异有统计学意义(P<0.05)。与俯卧位组比较,仰卧位组第2～4次LUSsc更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组LUSsc比较分)
2.3 两组并发症发生情况比较
两组LOS、IVH、EUGR、FI、NEC发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
有研究表明,俯卧位使肺部通气及垂直胸膜压力梯度更均匀,改善通气/血流及胸廓运动的协调性,减少腹部内容物及心脏的压迫,增加动-静态胸壁顺应性,减少肺弹性阻力,维持稳定的心肺功能,进而改善肺功能[12],目前在临床中应用广泛。研究显示,LUSsc与氧合状态密切相关,可以判断撤离呼吸机时间[13],评估是否需要肺表面活性物质[14],可预测支气管肺发育不良[15]。
本研究结果显示,LUSsc与患儿呼吸功能情况及疾病严重程度密切相关。第1～3次LUSsc与SNAP-Ⅱ呈正相关,至第4次LUSsc时无相关性,这可能与SNAP-Ⅱ是在出生后12 h内完善有关,其主要反映患儿在入院12 h内的病情严重程度及死亡风险[16]。对于呼吸功能的中长期指标而言,LUSsc与总呼吸支持时长、总吸氧时长及家庭氧疗呈正相关。故推论早产儿出生24 h后的LUSsc与患儿呼吸功能相关,具有预测疾病的严重程度及预后的价值,可以在临床医生和父母沟通病情及预后时提供依据,为临床医生制订早期干预策略提供参考价值。
动物实验显示,对新生猪崽进行LUSsc,肺部损伤后15 min即可检测到与血管外肺水增加相关的垂直高回声B线,这与静态肺顺应性下降一致,并在功能障碍(如低氧血症)开始之前就能观测到[17]。研究表明,以B线决定LUSsc作为半定量指标对肺液评估非常有价值[13],LUSsc中B线的数量与肺水肿的严重程度呈线性正相关,B线反映了肺组织病理学异常的严重程度[18]。本研究结果显示,俯卧位组和仰卧位组的LUSsc随着时间推移而逐渐降低,这可能与新生儿肺液逐步清除及通气治疗等措施缓解肺部病变作用有关,且俯卧位组LUSsc分数改善程度明显优于仰卧位组,说明俯卧位能明显促进B线的吸收,肺泡水肿减轻,肺含气量增加。提示俯卧位通气更有利于肺液吸收及肺部病变改善,从而改善呼吸功能。这与成人俯卧位通气中应用CT观测到的肺部病变改变一致[19]。
既往研究认为,俯卧位是发生婴儿猝死综合征的危险因素[20],这可能是俯卧位在应用过程中临床医生顾虑的问题之一。但现有的综合临床病理和流行病学资料的研究结论表明,热应激、感染、自主神经控制紊乱等可能是婴儿猝死综合征的致病机制[21]。在本研究中,每个研究对象均在新生儿重症监护室予以严密的心电监测及病情监护,未发生婴儿猝死综合征及其他体位干预不良事件。两组LOS、IVH、EUGR、FI、NEC发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
综上所述,相对于仰卧位通气,俯卧位通气能促进早产儿肺部病变吸收,改善呼吸功能,从而降低出生24 h后的LUSsc,且不会增加早产儿相关并发症及不良事件发生风险。但限于转运风险和放射损伤,本研究未能将肺部CT和LUSsc进行同步对比,肺部超声仅完成LUSsc,未进一步对肺部病变类型进行区分,在疾病的诊断和评估方面有欠缺。目前,床旁重症超声应用越来越广泛,是评估病情的有利检查方法,后续研究可具体探讨俯卧位通气对早产儿不同肺部病变类型的影响,可将肺部超声与心脏超声相结合,更全面、客观地评估俯卧位的风险及收益。
