刘 敏,朱 凤
(上海交通大学附属第一人民医院护理部,上海 201620)
骨盆骨折是创伤骨科常见病,多由交通事故或高处坠落事故所致,占钝性创伤患者的5%～9%,病死率为5%～60%[1-2]。严重骨盆骨折或伴有严重合并伤的患者需行急诊手术挽救生命[3-4]。但由于急诊手术时间仓促,往往术前准备不足,导致患者术后出现各种并发症,以手术部位感染最常见,这是困扰临床医务人员的一大难题;另外皮下脂肪液化、异物填塞、血肿、局部积液等亦是导致术后感染的高危因素[5-6]。
中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/leucocyte ratio,NLR)和血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)被认为是新的炎症状态标志,其检测简单、获取方便,目前已被广泛应用于临床疾病的诊断及预测中[7-8]。血清降钙素原(procalcitonin,PCT)因其诊断特异度较高,广泛应用于细菌性感染疾病中[9-10]。本研究分析骨盆骨折患者急诊术后感染的危险因素、病原菌特点,探讨NLR、PLR及PCT对骨盆骨折患者急诊术后感染的诊断价值,为临床早期诊断及治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2019年11月至2022年12月本院收治的393例骨盆骨折急诊手术患者。纳入标准:(1)具备完整的临床病历资料;(2)年龄≥18岁;(3)根据患者病史特点结合影像学检查确诊为不稳定型骨盆骨折,并行急诊手术治疗。排除标准:(1)受伤到入院时间间隔超过12 h;(2)入院前已明确诊断恶性肿瘤或重要脏器(如肝脏、心脏、肾脏等)功能不全,以及各种急、慢性感染性疾病和精神类疾病;(3)中断治疗(如失访、转院等)或不配合治疗;(4)1个月内因各种原因应用过免疫抑制剂。感染诊断标准[11]:(1)手术切口周围红、肿、热、痛,可穿刺出脓性分泌物;(2)在手术切口自动裂开后,可见流出脓性分泌物,部分患者出现发热;(3)脓性分泌物病原学检查阳性。393例患者中术后发生感染28例为感染组,未发生感染365例为未感染组。本研究已通过医学伦理委员会审核批准(2023210)。
1.2 方法
病例收集由医院的病案查询系统检索获得,两名调查员收集调查表数据,为确保数据真实,另外两名调查员进行认真核对。统计内容包括年龄、性别、BMI、损伤严重程度评分(injury severity score,ISS),有无合并脑外伤、腹部损伤、髋臼骨折、糖尿病,术中失血量、手术时间、病原菌检出情况。所有患者血常规及PCT均选取术后24 h内的化验结果。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 单因素分析
BMI(P<0.001)、ISS(P=0.004)、手术时间(P=0.021)、术中失血量(P=0.028),合并髋臼骨折(P<0.001)、腹部损伤(P<0.001)、脑外伤(P<0.001)及糖尿病(P=0.018)与骨盆骨折急诊术后感染相关。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 骨盆骨折急诊术后感染的单因素分析(n)
2.2 多因素logistic 回归分析
骨盆骨折急诊术后感染的影响因素有BMI(<24 kg/m2=1、≥24 kg/m2=0) 、ISS(<20分=1、≥20分=0)、手术时间(≥4 h=0、<4 h=1)、术中失血量(<1 500 mL=1、≥1 500 mL=0),合并髋臼骨折(无=1、有=0)、腹部损伤(无=1、有=0)、脑外伤(无=1、有=0)、糖尿病(无=1、有=0),见表2。
表2 骨盆骨折急诊术后感染的多因素logistic回归分析
2.3 病原学分析
393例骨盆骨折急诊术后发生感染28例,发生率为7.12%(28/393) 。在28例感染患者中,共培养出30株病原菌,G-杆菌17株(56.67%),G+球菌13株(43.33%),大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌是常见感染病原菌,见表3。
表3 骨盆骨折急诊术后发生感染患者病原菌组成情况
2.4 外周血PCT、NLR、PLR水平比较
感染组PCT、NLR、PLR水平明显高于未感染组(P<0.001),见表4。
表4 两组外周血PCT、NLR、PLR水平比较[M(Q1,Q3)]
2.5 外周血PCT、NLR、PLR单独及联合检测对骨盆骨折急诊术后感染的诊断价值
外周血PCT、NLR、PLR单独诊断骨盆骨折急诊术后感染的曲线下面积(AUC)分别为 0.856、0.814、0.798,三者联合诊断时效能最高(AUC=0.917),见表5、图1。
A:外周血PCT、NLR、PLR单独诊断骨盆骨折急诊术后感染的ROC曲线;B:外周血PCT、NLR、PLR联合诊断骨盆骨折急诊术后感染的ROC曲线。
表5 外周血 PCT、NLR、PLR对骨盆骨折急诊术后感染的诊断价值
3 讨 论
术后感染包括手术深浅部组织、腔隙及手术器官的感染[12]。0.5%～3.0%的手术患者会在手术处或邻近部位发生感染[13]。骨科手术术后感染相对较少,患病率在1%～3%[14]。与微创骨盆手术相比,骨盆骨折切开复位内固定的感染风险较高。骨盆骨折手术治疗及其并发症已有大量研究,然而,很少有研究致力于术后感染的发生情况及其危险因素方面的报道[15-16]。
本研究结果表明,BMI是骨盆骨折急诊术后感染的影响因素(OR=2.049),BMI≥24 kg/m2的患者一般是体重超重,其受到创伤时和BMI 正常患者相比软组织更容易受到损伤,术中出血量也相对较多,同时由于脂肪组织过多导致手术的难度增加[17],从而导致患者感染率增加。在评估多发伤的严重程度方面,ISS信度更高[18],ISS越高的患者,其病情越危重,免疫及基础代谢越差,术后发生感染的概率更大[19-20]。本研究显示,ISS(OR=2.439)也是骨盆骨折急诊术后感染的影响因素。手术时间长,也相对延长了患者术中组织暴露时间,组织接触细菌的概率明显增加;而大量出血会同时引起患者免疫力的明显下降,内分泌系统应激性紊乱和失调,导致机体更易被细菌入侵,比如肠道菌群异位生长概率明显增加,导致术后感染的发生率增加[21-22],本研究感染患者术中失血量多(OR=2.781)和手术时间过长(OR=2.369)亦证实了这一点。脑外伤是骨盆骨折急诊术后感染的影响因素之一,患者一旦发生颅脑损伤说明病情危重,机体对感染的抵抗能力较差,全身炎性反应较重、全身状况较差,导致术后感染风险增加[23]。合并腹部损伤的骨盆骨折患者亦是术后感染的影响因素(OR=3.469),空腔脏器破裂、腹腔积血、积液常发生于腹部创伤,腹部外伤后肠道内容物进入盆腔概率增加,污染盆腔,从而增加污染的概率。有研究表明[24-25],当合并腹部损伤时,感染的发生率明显增加。本研究多因素logistic 回归分析显示合并髋臼骨折的OR=3.109,由于髋臼周围有大量肌肉附着,创伤后髋臼骨折周围肌肉组织易发生充血水肿,手术时会再次损伤髋臼肌肉组织,不但加大了手术难度也容易导致术后感染率的增加[26]。高血糖会引起微循环障碍,并且合并糖尿病的患者其免疫力较低,术后修复缓慢,增加了细菌的定植时间[27-28],本研究也显示合并糖尿病(OR=3.519)是影响因素之一。
本研究结果显示,大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌是骨盆骨折急诊术后感染的常见病原菌。有文献报道[29],革兰阴性菌是创伤患者感染的主要病原菌,感染菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠杆菌、鲍曼菌、铜绿假单胞菌等,肠道功能损伤是导致大肠埃希菌感染率增加的原因[30]。而金黄色葡萄球菌导致的感染率增加主要与其在皮肤中的定植有密切关联[31]。而铜绿假单胞菌是一种机会性病原体,当机体免疫功能受损时,它才会袭击宿主致病,重度创伤患者免疫力受损,铜绿假单胞菌可通过受伤部位或者血流患者引起感染[32]。
NLR是一种新的细胞免疫激活的远景标志物,反映机体中性粒细胞及淋巴细胞水平,是炎症和败血症的一个非常敏感的指标,临床研究证实NLR对全身感染、败血症、菌血症的诊断/分层具有敏感性,并具有较强的预测和预后价值[33-34]。PLR是反映血小板及淋巴细胞水平的指标,其反映的机体炎症反应程度的机制为菌落刺激因素引起趋化因子和细胞因子被大量激活,淋巴细胞的激活受到限制,数量减少,而巨核细胞数量增加,大量血小板增加,PLR水平会有明显变化[35-36]。本研究结果显示,感染患者 NLR、PLR水平明显升高,提示骨盆骨折急诊术后感染伴有NLR、PLR水平的升高。PCT[37-38]是降钙素的前体物质,是一种蛋白质,由116个氨基酸残基组成,是一种较好的炎症生物标志物,可用于诊断细菌感染和败血症。本研究感染组PCT水平明显高于未感染组。NLR、PLR、PCT单独诊断的AUC均>0.7,说明对于骨盆骨折急诊术后感染,NLR、PLR、PCT均具有较高的早期诊断价值。PCT对于感染性疾病的诊断效能及特异度较高,其在感染性疾病中变化最为明显[39]。与单一指标相比,NLR、PLR、PCT联合诊断的AUC最大(0.917),说明三者联合能提高骨盆骨折急诊术后感染的诊断效能。
综上所述,骨盆骨折急诊术后感染的影响因素包括BMI、手术时间、ISS、术中失血量,合并糖尿病、脑外伤、腹部损伤及髋臼骨折;常见感染病原菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌;NLR、PLR、PCT联合检测可用于骨盆骨折急诊术后感染的诊断。临床应针对上述影响因素和病原学特点及外周血NLR、PLR、PCT水平制订有效的干预措施,减少感染发生率及早期治疗感染。本研究为单中心、回顾性研究,可能存在一定的偏倚。
