陈 礼,苏华龙,李 巧,谭 佩△
(重庆市精神卫生中心:1.麻醉科;2.精神科,重庆 400036)
抑郁症是一种情绪障碍,具有高发病率、高自杀率、高复发率的特点,已成为世界第4大疾病负担[1]。研究报道,我国抑郁症发病率为6%左右,且有低龄化趋势[2]。改良电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)是抑郁症常规治疗手段,效率高、起效快,已在世界范围内得到广泛应用[3]。目前,MECT麻醉常采用丙泊酚、氯化琥珀胆碱静脉全身麻醉,但无法有效抑制MECT所致过强心血管反应,增加潜在并发症风险[4]。有研究提出,MECT可能导致认知损伤[5]。盐酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用,用于术中辅助麻醉,可有效抑制应激反应,且对中枢神经有保护作用[6-7]。但DEX对重度抑郁MECT患者是否具有认知保护作用,尤其不同剂量DEX对患者认知功能的影响还缺少相关研究报道。因此,本研究探讨DEX对重度抑郁患者MECT的认知保护作用及最佳剂量,旨在减少MECT所致认知损伤。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月至2022年12月本院重度抑郁患者120例作为研究对象,样本量计算公式:
①
以P=0.8,δ=0.08,得出总样本量n=120。将患者随机分为DEX组(D1、D2、D3组)与对照组,每组各30例。纳入标准:(1)均符合国际疾病分类精神与行为障碍诊断标准中抑郁症诊断标准[8],需接受MECT;(2)术前未使用可对心血管系统产生影响的药物;(3)心肺功能基本正常;(4)知情本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)有严重心脑血管疾病;(2)有严重肝、肾功能不全;(3)对本研究麻醉药物过敏。剔除标准:患者自愿退出试验者。补充措施:根据剔除病例数量,选取同期、同治疗方案患者按照1∶1原则补充。本研究由医院伦理委员会审核通过[审批号:2020伦医字第(031-1)号]。
1.2 方法
使用醒脉通MECT仪(美国鹰赛特公司)进行治疗,MECT频率30 Hz,波宽0.5 ms,能量百分比以年龄×2/3调整,电极放置在右侧颞部和头顶部。患者治疗前禁饮、禁食8 h,进入MECT治疗室后,开放液路,静脉滴注250 mL 0.9%氯化钠溶液,进行动态脑电图及生命体征监护仪监测。D1、D2、D3组麻醉前10 min分别静脉泵入DEX 0.2、0.4、0.6 μg/kg,对照组泵入等容量生理盐水[9]。麻醉诱导:静脉推注1%丙泊酚(20 mg/10 s),注射1.0 mg/kg后若患者1 min内意识未消失,额外给予20 mg。呼之不应时静脉推注琥珀胆碱0.5 mg/kg,面罩通气,四肢末端肌颤结束后置入牙垫,连接MECT仪。肌颤搐发作全部停止,取出牙垫,面罩通气,必要时辅助呼吸,直至自主呼吸完全恢复。
1.3 观察指标
(1)麻醉前(T0)、泵注DEX 10 min(T1)、麻醉诱导意识消失后(T2)、MECT结束时(T3)、MECT结束后5 min(T4)的心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP);(2)自主呼吸恢复时间、苏醒时间;(3)T0时及术后1 d、术后3 d 简易精神状态检查量表(minimum mental state examination,MMSE)评分,最高分为30分,评分越高表示认知功能越好;(4)不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
2 结 果
2.1 4组一般资料比较
4组性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、病程、汉密尔顿抑郁量表-17(Hamilton depression scale 17,HAMD-17)评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 4组一般资料比较
2.2 4组HR和MAP比较
4组T1、T2、T3、T4时HR、MAP比较,差异有统计学意义(P<0.05);T1、T2时,D1组HR及D2、D3组HR、MAP低于T0,差异有统计学意义(P<0.05);T3时,4组HR、MAP均达峰值,T4时4组HR、MAP逐渐下降;T4时,对照组HR、MAP高于T0,D2、D3组HR、MAP低于T0,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 4组HR和MAP比较
2.3 4组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、丙泊酚用量比较
D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间短于对照组,丙泊酚用量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);苏醒时间由长到短依次为D3、D2、D1组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 4组自主呼吸恢复时间、苏醒时间、丙泊酚用量比较
2.4 4组MMSE评分比较
术后1 d、术后3 d,4组MMSE评分均低于T0,差异有统计学意义(P<0.05);术后1 d、术后3 d,D1、D2、D3组MMSE评分高于对照组,且D3组MMSE评分最高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 4组MMSE评分比较分)
2.5 4组不良反应比较
4组烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05);D1、D2、D3组烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率明显降低,D3组不良反应最少,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 4组不良反应比较[n(%)]
3 讨 论
MECT是常见治疗精神疾病的物理手段,对精神分裂症、重度抑郁、躁狂等均有良好的治疗效果。但MECT也可导致血流动力学剧烈波动,且可引起不同程度认知功能损伤,如近记忆遗忘、脑电图改变[10]。因此,探索合适麻醉方法,预防MECT伤害性刺激的病理性反应,成为当前麻醉学术界研究热点。
DEX是新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,通过作用于蓝斑核α2受体,降低儿皮质醇与茶酚胺浓度,抑制交感神经过度兴奋,稳定血流动力学水平[11]。多项研究表明,DEX作为全身麻醉辅助用药,可减轻围手术期应激反应[12-13]。本研究结果显示,DEX可剂量依赖性减轻MECT所致应激反应,削弱HR、MAP峰值,这与既往研究结果[14]一致。进一步分析发现,D3组虽可抑制MECT导致的应激反应峰值,但HR与MAP下降幅度较大,易致麻醉过深。DEX还具有镇静、抗焦虑、催眠作用。蓝斑核主要发挥镇静作用,DEX作用于蓝斑核产生镇静作用持续较短,其间患者易被唤醒,且无明显呼吸抑制[15]。本研究中,D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间短于对照组,丙泊酚用量低于对照组,由于DEX发挥镇静作用的同时并不抑制呼吸,因此,推测对照组自主呼吸恢复时间延长可能与丙泊酚用量较多有关。此外,术前给予DEX发挥镇静作用的同时,可能引起生理性CO2蓄积,这与本研究面罩通气,必要时辅助控制呼吸方法相协同。生理性CO2蓄积可能对自主呼吸恢复起到一定促进作用,但此观点尚需进一步证实。本研究结果显示,D1、D2、D3组自主呼吸恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05),考虑与此剂量范围DEX无呼吸抑制有关。而苏醒时间随DEX剂量增加呈明显延长趋势,这可能与DEX剂量依赖性的催眠、镇静作用有关。此外,DEX可剂量依赖性地减轻MECT术后烦躁、丙泊酚注射痛、头痛发生率。术后烦躁减轻可能与DEX作用于蓝斑核,发挥易被唤醒的中枢性镇静作用有关[16-17]。DEX减轻丙泊酚注射痛、头痛可能与其镇痛作用有关,由于DEX结合脊髓背角神经元上的α2肾上腺素能受体,使神经元细胞超极化,阻断疼痛信号传导,也可能与抑制感觉神经介质释放有关[18-19]。
认知损伤是MECT抑郁症的常见并发症[20]。研究证实,DEX可改善认知障碍试验模型的认知功能[21-22]。夏海清等[23]研究证实,DEX可减轻电休克抑郁症模型大鼠认知障碍。目前,DEX复合丙泊酚、氯化琥珀胆碱用于MECT的报道多着重于血流动力学等方面的探讨,关于DEX是否具有认知保护作用及最佳剂量学则缺乏相关研究。本研究采用MMSE进行认知功能评估。MMSE是一种评估全球记忆功能的工具,相对简单且具有可操作性,多数研究将其用于评估MECT对认知功能的影响[24]。本研究结果显示,术后1 d、术后3 d,4组MMSE评分均低于T0,证实MECT可能引发认知功能损伤,这与既往研究结果[25]一致;术后1 d、术后3 d,D1、D2、D3组MMSE评分高于对照组,表明DEX保护了认知功能。动物研究证实,大脑神经细胞损伤和死亡是术后认知功能障碍重要发病途径之一[26]。DEX利于稳定循环系统,增加脑氧摄取,减少伤害性刺激所致神经系统损伤,并可抑制神经元细胞钠离子,延缓钾离子内流,减慢神经细胞复极,降低神经细胞酶活动水平,延缓神经细胞水解,发挥对受损神经细胞的保护作用[27-28]。DEX呈剂量依赖性,体内DEX达一定血药浓度时才能更好地发挥神经保护作用。但由于大剂量DEX对抑郁症患者循环系统抑制过深,易导致苏醒时间延迟,故中剂量DEX较为合适。
综上所述,DEX可剂量依赖性减轻重度抑郁患者MECT应激反应、术后不良反应,保护认知功能,但结合安全性综合考虑认为,0.6 μg/kg剂量抑制较深,以0.4 μg/kg剂量更为恰当。
