王艳霞，肖罗茜，张舒惟，罗 志，Chea Munyrith，施 艺，宋宏琳，朵 林△

(1.云南省阜外心血管病医院科研慢病部，昆明 650106；2.昆明医科大学公共卫生学院科研慢病部，昆明 650228；3.云迪行为与健康研究中心，昆明 650228；4.柬埔寨民间组织联盟论坛项目部，柬埔寨金边 12000)

涉外医疗存在跨越社会制度、文化背景、风俗习惯和价值取向的特征[1]。国外文献报道了违背平等原则、医患关系、公正原则及轻视医疗质量造成的风险[2]，以及援外医疗项目管理风险与风险评估等[3-4]。国内文献多报道援外管理及单一治疗风险[5-6]。医疗援助风险轻则导致项目被迫中止，若处理不好，可能上升到国家间的政治矛盾和风险，重则严重损害两国的双边关系[6]。我国目前向49个国家派出50支援外医疗队[7]，但少见医疗援外项目全过程风险分析文献。2018年1月，李克强总理访问柬埔寨，在金边出席澜湄合作第二次领导人会议并参加“爱心行”项目启动会，继此项目开始，云南省阜外心血管病医院先后与柬埔寨、缅甸、老挝、孟加拉国、尼泊尔5个国家签订合作协议，在各国合作机构联系的贫困社区开展先天性心脏病(简称先心病)儿童筛查救助项目。本文全面总结项目执行过程风险案例经验，为预防及减少援外医疗风险提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2020年12月，在柬埔寨、缅甸、老挝、孟加拉、尼泊尔5个国家累计筛查74 543名儿童，以合作筛查的贫困社区先心病现场及昆明治疗医院为调查地点，5个国家多部门参与，以卫生人员、社区及志愿者、我国参与人员及出现风险情况的案例家庭为调查对象。

1.2 方法

采用回顾性调查法，了解项目在5个国家的进展。持续收集5个国家在协议平台建立、社区环境、现场服务、治疗过程、术后随访及人文服务过程中的风险案例。并对各国涉及风险情况发生及应对的相关工作人员及上级管理部门人员进行深入访谈，共同分析风险原因，提出初步应对措施。

2 结 果

2.1 风险分布情况

3年来，在云南省阜外心血管病医院完成治疗的柬埔寨、老挝及缅甸先心病患儿109例，尼泊尔及孟加拉国完成社区现场筛查，老挝完成示范手术10例。期间，5个国家合作项目先后遇到29次风险案例，体现在15个方面，见表1。

2.2 风险案例

3年来，东南亚南亚贫困先心病儿童救助6个阶段共计15起风险案例，案例儿童家庭及病患情况不一，由于及时抢救与处理，所有案例均未造成死亡、器官功能严重障碍或残疾，未造成不良社会影响。相关风险事件及时通报并与有关国家及协作单位协商处理，同时均得到各当事人的谅解。风险案例见表2。

表1 东南亚南亚先心病儿童救助项目各阶段29次风险案例分布情况

表2 东南亚南亚贫困先心病儿童救助活动具体风险案例分析

续表2东南亚南亚贫困先心病儿童救助活动具体风险案例分析

3 讨 论

本文相关医疗风险经及时妥善处理，未造成不良影响，所有患儿均病情痊愈并安全返回国。各阶段关注要点总结如下：(1)协议平台建立阶段，签署合作协议后，还应该与当地合作机构以协议信或函件形式，具体明确中国医师医疗风险免责及医疗纠纷由当地合作方解决等条款，平等尊重合作国家医疗规范制度，提前共商医疗活动并办理中国医师行医资格证。(2)社区支持环境阶段，向当地政府及医疗主管部门报备并邀请共同参与，通过提前社区宣传活动流程及公益救助内容，减少潜在误解，让活动持续得到当地社区支持。(3)现场服务阶段，为初中及以上年龄女生筛查时应选派女性B超医师，重视与当地社会组织共同协助已确诊先心病患儿申领护照签证及咨询诊疗服务，协助办理离境前当地医师诊断证明书、自愿到中国治疗知情同意书签署等。(4)患儿治疗过程中，在他国不熟悉的医疗环境现场示范治疗更应该细致谨慎，严格执行医疗操作规程。建议随身携带关键抢救药品和简单急救工具，避免医疗小偏差带来的大风险。(5)患儿术后随访阶段，应重视出院医嘱，特别是服药要求的英文内容应规范化，方便合作方医师了解患儿治疗过程、结果及随访需求，以避免随访阶段仍存在的医疗风险。(6)人文服务方面。带回国内提供高质量医疗服务的同时，仍应加强规范社工服务，优化服务流程，重视双语志愿者的作用，提高人文服务质量，以避免不同国家人文、文化及语言差异所带来的医疗风险。整体而言，项目执行全过程需注意规范严谨，本着合作协商的态度，在各个阶段做好充分的准备工作以规避较多的风险。

总之，本文初步分析风险案例是为了提醒同行牢记公益卫生活动肩负合作国家政府和人民的信任，外事无小事。建议未来医疗援外项目按照“有所为有所不为”的原则，从友好国家，从单一熟悉的专业医疗活动开始。此外，应高度重视，避免医疗援外全过程各阶段、各环节风险，时刻保持谦虚谨慎。针对新情况、新问题，不断完善医疗应急预案，切实预防并最大限度减少援外医疗风险情况的发生，保障受援国人民的健康，通过医疗外交实现各国人民间的民心相通。

志谢：柬埔寨“爱心行”项目，中国医学科学院医学与健康科技创新工程服务“一带一路”战略先导科研专项，5个国家相关卫生部门、社区及志愿者。