胡美霞，李 沁，黄宝宇，何 剑，谭少健

(广西医科大学第一附属医院眼科，南宁 530021)

高度近视尤其是超高度近视不仅严重影响视觉效果，而且随着年龄的增长，极易并发白内障，最终导致患者视力严重低下甚至失明[1]。目前，治疗高度近视合并白内障的有效方法是白内障超声乳化术(phacoemulsification，PHACO)联合后房型人工晶体(intraocular lens，IOL) 植入，两种方法都具有切口小、不缝线、手术时间短的优势，已得到国内外眼科界的广泛认可[2-3]，存在的问题主要集中在术后屈光度与术前预留屈光度不一致[4]。眼轴超出正常范围是轴性高度近视的病理基础。因此，作者认为，只有把握好眼轴长短及植入IOL度数方能确保患者术后视力恢复好、恢复快。现将本院近期应用PHACO联合IOL植入治疗高度近视合并白内障的结果和体会，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院眼科2015年1月至2016年12月收治的高度近视白内障患者127例(153眼)。入选标准：符合何守志《晶状体病学》中高度近视白内障的诊断标准[5]，裂隙灯检查晶体有病理性混浊，就诊时生命体征平稳，视网膜尚未脱离，无手术禁忌证。排除标准：患有各种感染，肝、肾功能不全、患恶性肿瘤和自身免疫性疾病者，孕妇、有眼部其他疾患及眼部手术史者。按眼轴长短分为两组：以眼轴小于或等于26 mm为正常眼轴组(62例72眼)，>26 mm为长眼轴组(65例81眼)。两组患者性别、年龄、术前视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1术前准备 做好全身检查，控制血压、血糖，常规测眼压、清洁结膜囊、冲洗泪道，采用光学相干生物测量仪(IOL Master，德国蔡司公司生产) 测量角膜曲率和眼轴长度，根据测量值，以IOL Master自带软件中的SRK-T生物公式，结合患者的年龄、职业和健康眼屈光度计算出植入IOL的屈光度数。两组患者均由同一位具有副主任医师以上职称的专业医生使用同一台设备仪器测量眼轴长度、角膜曲率和计算IOL度数，并完成全部手术。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2术中操作 术前60 min散瞳，以盐酸丙美卡因表面麻醉，角膜切口，环形撕囊大于或等于6.00 mm，水分层，使用UⅡ型超声乳化仪(美国AICON公司生产，最大阻塞负压300 mm Hg，能量0～30%，流量25 mL/min)吸出晶体核，抽吸残留皮质，前房注入黏弹剂，后囊抛光，扩大隧道切口至5.50 mm，以专用植入器将后房型IOL(北京捷普创达科技有限公司生产)植于囊袋中，居中良好，术毕行前房灌注，包盖术眼。

1.2.3术后处理 以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，包眼1～2 d，肌内注射抗生素及激素2～5 d，口服泼尼松或消炎痛7～10 d。

1.2.4观察指标 术前1 d、术后30 d测量所有患者的角膜屈光力、眼轴长度、术后屈光度，检测裸眼和矫正视力，计算术后屈光度数与术前预测值差异。一般重复进行3次，取平均值。

2 结 果

2.1两组患者手术前后视力比较 153眼IOL均一次性植入成功，患者术前视力均小于0.05，术后147眼裸眼视力大于或等于0.05，119眼最佳矫正视力大于0.02，脱盲率和脱残率分别为96.08%(147/153)和77.78%(119/153)。两组患者手术前后视力比较，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组患者组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组患者眼轴长度、角膜屈光力及屈光度比较 153眼植入IOL屈光度+4.72～+17.50 D，平均(+8.30±3.27)D。两组患者手术前后眼轴长度、角膜屈光力和屈光度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后实际屈光度数与术前估计值相差均小于1.5 D。患者术前1 d、术后30 d所测角膜屈光力、眼轴长度、术后屈光度数比较，见表3。

表2 两组患者手术前后视力比较[n(%)]

a:P<0.05，与术前比较

表3 两组患者手术前后眼轴长度、角膜屈光力及屈光度比较

a：P<0.05,与正常眼轴组术后比较

2.3两组患者术后不良反应及并发症比较 术后有5只眼(正常眼轴组2眼，长眼轴组3眼)发生瞳孔轻度上移位，2眼(每组1眼)术出现黄斑水肿并少量出血，局部点普拉洛芬滴眼液后症状消失；均未发现术后感染、前房出血、切口闭合不良、虹膜后粘连、后囊膜破裂、IOL脱位、视网膜脱离等其他并发症。两组患者术后不良反应及并发症比较，差异有无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

超声乳化IOL植入术是治疗白内障最理想的方法，但高度近视患者能否行白内障手术一直存在争议[6-7]，这主要是因为高度近视患者眼球壁较薄、眼轴较长、悬韧带较松弛，行白内障手术后的反应较重，易产生散光或重影，影响视力恢复，同时长期高度近视易出现后巩膜葡萄肿、黄斑的脉络膜萎缩等眼底病变[8]。事实上，高度近视并非白内障超声乳化IOL植入手术禁忌证，主要还是如何改进操作及帮助患者矫正不良心理，增强适应性[9]。其中的关键之一就是要准确检测受术者的眼轴长度、角膜曲率及IOL度数[10]，IOL Master人工晶体生物测量仪是一种非接触技术的光学生物测量仪器，不但操作快速、简单，不用麻醉、不需散瞳和压迫角膜，还可以避免损伤角膜和交叉感染，更主要的是测量精确，这种高精度仪器可测角膜曲率、眼轴长度、前房深度和晶体厚度，还有多个计算公式计算白内障手术IOL度数，是A超测量精确度的100倍[11]。因此，本研究在对高度近视合并白内障患者行PHACO联合IOL植入中，便于工作中应用IOL Master来计算眼轴长度、角膜屈光力和屈光度，观察结果证明，153眼IOL均一次性植入成功，术后不仅未发生感染、前房出血、切口闭合不良、虹膜后粘连、后囊膜破裂、IOL脱位、视网膜脱离等常见眼部并发症，虽然因为导致眼轴增长，手术并不会缩短高度近视患者的眼轴长度。摘除晶体植入IOL也不会根本上逆转眼轴长度，但只要准确测量眼轴长度后，以IOL替代过度调节变凸的晶体，客观上必然会促使视力有明显提高。本观察中，包括高度近视患者在内，所有患者的视力较术前明显提高(P<0.05)，脱盲率高达96.08%，脱残率也达到77.78%，这充分证明PHACO联合IOL植入治疗高度近视合并白内障复明效果良好，手术安全、有效。同时也证实科学而准确地计算IOL度数是手术成功的重要保障。IOL Master测量眼轴长度、角膜屈光力K值和屈光度，以计算IOL Power精确、可靠，可广泛应用于各种白内障手术的IOL计算中。

由于高度近视患者存在眼球直径变异、晶体混浊的特点，对高度近视合并白内障患者行PHACO联合IOL植入要求术者具有高超的显微手术技术，不但要细致操作，术前要仔细检查眼底，在散瞳时发现视网膜周边是否存在裂孔和变性区，确保IOL植入到囊袋内，严防后囊破裂、玻璃体脱出和视网膜脱离等并发症发生[12]；还要灵活地处理好临床中的实际问题，如对IOL屈光度的选择，除了依靠仪器计算外，还必须充分考虑患者的年龄、职业和另一只眼的屈光状态，术后形成视力，青年人以正视和低度近视为主，老年人则以中度近视为宜；要考虑双眼术后屈光度相近，以便形成双眼视，对后囊混浊行激光光切要选低能量[13]等，在电脑自动验光和进行IOL Master测量计算中，重复进行3次，并选择重复性好的测量值。

IOL屈光度数计算的准确性主要取决于参数生物测量的准确性和计算公式选择的正确性。需要指出的是，PHACO+IOL植入术计算IOL度数，IOL Master自带软件中的SRK-Ⅱ、Hoffer Q、Holladay、SRK-T和Haigis等多个生物公式，第3代公式对高度近视患者IOL度数的预测准确性明显优于第2代公式，王敏等[14]报道，IOL Master的多个生物公式中，SRK-T的预测性最好，Holladay和HofferQ次之，SRK-Ⅱ预测值的偏差较大。因此，本研究选择了SRK-T，但从选择重复性好的测量值这一原则上说，应该选择多个公式进行多次计算方更具有科学性[15]，此外，本次研究中所选样本量仍然偏少，实验数据并不全面。虽然术后未发现虹膜后粘连、后囊膜破裂、IOL脱位、视网膜脱离等主要眼部并发症，但观察、随访时间过短期，并不能完全说明问题，同时限于篇幅，也未探讨PHACO及IOL植入术的高度近视白内障患者屈光度误差与眼轴长度的关系。这些都有待于在今后的研究进一步探究。

总之，高度近视白内障行PHACO+IOL植入术能够快速有效改善患者的视力。要保证患者的术后视觉质量，需要精确测量、选择合适计算公式，准确计算并根据患者不同的视力需求确定IOL度数，以确保手术安全有效。

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