陈方如 周怡彤 黄熙
[摘 要] 探讨皮肤镜技术结合PBL教学法在卓越班皮肤性病学教学应用中的意义。以本校2015级卓越班40人为实验组，采用皮肤镜技术结合PBL教学法;随机选取2015级临床医本班40人为对照组，采用传统教学法。选择皮肤肿瘤章节，两组为同一教师授课及带教，教学结束后进行对比性研究。教学结束时，实验组与对照组考核成绩相比较具有统计学意义（P<0.05）。在问卷调查中，实验组学生认为学习中加入皮肤镜相关内容可直观形象地观察皮损，有利于鉴别其他疾病的相似皮损，提高临床分析能力。皮肤镜技术结合PBL教学法有助于提高卓越医师班学生的考核成绩，对综合能力的培养有促进作用。
[关键词] 皮肤镜;PBL教学法;卓越医师班;皮肤肿瘤
[中图分类号] R751 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2021）04-0030-04 [收稿日期] 2020-04-15
皮肤性病学是一门直观性非常强的形态学科学，如何在短时间内让学生初步掌握对皮损的正确认知及恰当的描述，一直是皮肤性病学教学的难点与重点，也是各种教学方法改革的焦点[1，2]。学生普遍反映皮肤肿瘤章节学习困难，这类疾病常以结节、溃疡等相似而易混淆的皮损为临床表现，而皮肤镜是近年来开始在皮肤科临床应用的一种无创显微图像分析技术，操作简便，适应证广[3-5]，通过皮肤镜可以使这些肿瘤表面的细微结构得到放大，让初学者迅速掌握肿瘤特征。
一、研究对象与方法
（一）研究对象
本研究选取2015级卓越班40人为实验组，随机选取2015级临床医本班40人为对照组。
（二）研究方法
1.教材。两组均采用人民卫生出版社出版的“十三五”规划教材《皮肤性病学》（第9版）。
2.教学实施。以皮肤肿瘤中要求掌握的色素痣、脂溢性角化、基底细胞癌和恶性黑素瘤的临床教学为例，实验组采用皮肤镜技术结合PBL教学模式，按照以下步骤进行。
（1）问题设计：①教师授课前一周将典型临床病例的临床表现、皮肤镜特征以及患者基本情况等制成教学案例发送给学生预习;②教师围绕教学目的设计问题，如如何根据皮肤镜特征对皮损表现相似的色素痣和脂溢性角化进行鉴别、如何通过皮肤镜特征鉴别色素痣与黑素瘤等。
（2）理论课讨论：①学生每10人一组，每组由组长安排，组内同学分工，根据教师提供的病例，共同协作查找资料，分析讨论所设计的问题;②任课教师巡视参与小组讨论，引导小组成员深入探讨并鼓励学生积极提出新问题;③小组之间相互交流、汇报结果，同时教师适时启发和引导发言，进一步拓展提问的广度和深度，并引出相关临床知识。
（3）临床见习：对门诊患者进行具体临床查体及皮肤镜实操，进一步理论结合实际加深学生对临床问题及其相关知识的理解和应用，最后由带教教师总结各小组理论掌握程度及技术操作的表现，重点围绕学生疑惑的问题或有争议的观点进行分析答疑，并适当介绍相关问题的热点研究或新进展。
对照组：采用传统教学法，以教师讲授为主。两组为同一教师带教，两组学生在年龄、性别上无显著差异。
3.教学效果评估。通过问卷和考核结合的形式评价两组学生的学习效果。理论考试为闭卷笔试，考试题目为需要记忆的客观题（80分）和临床典型病例分析题（20分）。该章节教学结束后对两组学生开展不记名问卷调查，了解实验组学生对皮肤镜技术结合PBL模式和带教教师教学质量的评价，以及学生对自身多项能力在教学前后自我评估的情况。问卷由调查者自行设计，对两组学生进行问卷调查。
4.统计学方法。采用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用T检验，计数资料采用卡方检验（Fisher确切概率法），P<0.05差异有统计学意义。
二、研究结果
实验组和对照组在进行教学前的考核成绩无明显差异，但教学结束后考核差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
向实验组学生发放对皮肤镜教学的调查问卷共40份，收回40份，全部为有效问卷。所有实验组学生认为，在皮肤肿瘤学习中加入皮肤镜相关内容能更直观形象地观察皮损，有利于鉴别其他疾病的相似皮损，并且绝大部分学生都能掌握皮肤镜操作，课堂气氛更活跃，希望在其他章节中增加皮肤镜教学内容，详见表2。
通过问卷调查的方式比较实验组和对照组的学生对PBL结合皮肤镜教学与传统教学的评价，评估教学效果。两组共发放80份问卷，回收有效问卷80份，有问卷率100%。实验组学生认为，PBL结合皮肤镜教学时对提高学习兴趣、学习效率和训练临床思维能力等方面有所帮助，但因学习皮肤镜基本概念及操作用时较多，学习压力有所增加。与对照组学生相比较有显著性差异（P<0.05），见表3。
三、讨论
传统的皮肤性病学教学是以教师为主体讲述理论，当学生接触到病例时，都是按照从临床表现到诊断、治疗的惯性思维逐条讲解，学生被动地接受知识，属于“灌输式”“填鸭式”学习，缺乏主动的临床思维能力训练。例如在见习中见到银屑病，教师直接把病因、皮损特点及诊断治疗讲授给学生，学生只是被动地听讲，只要求把内容记住即可。而卓越医师班的培养要求是要培养出具有较强的创新能力、独立判断能力、逻辑思维能力和临床问题处理能力的医学人才[6，7]，因此在教学工作中，灵活运用不同的教学方法，使教学工作向高质量、高效率的方向发展显得尤为重要。问题导向式教学法（Problem-based Learning，PBL）是以问题导向为中心，通过发现和解决问题来进行学习的教学方法。该教学法以学生为主体，从病例出发引出一系列问题，再由教师引导利用各种工具寻找答案，调动学生学习积极性，培养学生分析、解决问题的能力以及独立的临床思维[8，9]。但是皮肤病的诊断有着与其他学科不同的特殊性，皮肤损害常作为诊断第一要素，而皮损的形态千变万化，需要在大量感性认识的基础上才能逐步形成理性认识;另一方面，皮肤性病教学又普遍存在课时数不足的问题，需要更好的辅助工具帮助学生更快地理解皮损，解决PBL在形态学教学中的不足，因此，加入皮肤镜学习是一个很好的选择。皮肤镜是通过放大和消除光线反射的原理，从而能观察表皮及表皮下层次的微细结构如色素、血管等肉眼不易看清的形态学特征，辅助皮肤疾病的诊断。
本研究对卓越医师班的学生进行了皮肤镜结合PBL教学法的教学尝试。教学前两组学生对相关章节的了解程度相当（P>0.05），但在教学结束之后，实施皮肤镜结合PBL教学法的学生在对皮肤肿瘤的知识点掌握上明显优于对照组。以往在皮肤肿瘤章节的教学中，学生普遍反映对相似的结节、溃疡难以分辨，但结合皮肤镜的放大观察使这一问题得到很好的解决。通过对肿瘤细微结构的放大，学生的直观印象加深，掌握诊断与鉴别诊断的满意度非常高。此外，从我们的研究数据还可以看出，对于PBL教学法结合皮肤镜的模式，相比传统教学法而言，学生对自我能力提升及课程的评价都是比较高的，大部分学生认为能更好地调动自主学习的积极性，提高临床思维能力，提高对临床问题的综合分析能力。
参考文献
[1]陈惠勇，杨文林，熊峰，等.以皮损为主线，结合CBL教学法提高皮肤性病学见习教学质量[J].卫生职业教育，2019，37（23）：81-82.
[2]杨莹，陈晓红，张延，等.如何提高皮肤科临床实习生教学质量的探索[J].中国继续医学教育，2019，11（6）：35-37.
[3]张心瑜，孙秋宁.皮肤镜临床应用进展[J].中华皮肤科杂志，2017，50（7）：534-537.
[4]邹先彪，刘华绪，卢漫，等.皮肤影像学的临床应用[J].中华皮肤科杂志，2017，50（7）：467-471.
[5]郭海霞，王莹.皮肤镜在皮肤科的应用进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2016，15（2）：125-127.
[6]王文淼，谭文彬.临床医学卓越医师培养教学改革研究[J].中国医学教育技术，2019，33（6）：686-688.
[7]王晓燕.实施卓越医师教育培养计划的思考[J].继续医学教育，2014，28（12）：12-13.
[8]孙乐栋，唐妮娜，闫璐，等.PBL在临床医学本科阶段皮肤性病学教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2017，16（6）：588-591.
[9]罗娜，吴毅，杨希川，等.PBL教学模式在皮肤性病学教学中的探索与应用[J].重庆医学，2016，45（7）：994-995.
