周玉雯 丁福荣
摘 要：肝性脑病是晚期肝硬化病人最常见的严重并发症之一，也是慢性肝病病人最主要的死亡原因。本文将围绕晚期肝硬化病人并发肝性脑病的护理进展展开讨论，包括肝性脑病常见的诱发因素、肝性脑病的临床护理和肝性脑病的护理干预三个方面。通过探讨，归纳得出肝性脑病病人个体化的的饮食护理、心理护理、安全护理、昏迷期的护理和健康指导等各项护理措施，旨在提高晚期肝硬化并发肝性脑病患者的生活质量与生命安全。
关键词：肝硬化;肝性脑病;护理;综述
肝硬化是临床较为常见的慢性肝病，以进行性为特征，当肝硬化发展到晚期阶段，很容易发生不同程度的肝性脑病[1]。肝性脑病是肝硬化失代偿期最为常见的并发症，也是消化系统致死率较高的疾病。我国肝性脑病估计患病率在29.2%至57.1%不等，大约有40%的肝硬化住院患者伴有轻微肝性脑病[2]。除此之外，肝性脑病病人的病情发展也极为迅速，预后效果较差，死亡率高达25%[3]，严重影响了患者的生命健康。肝性脑病患者发病前通常存在着较为明显的诱因，且早期采取措施去纠正诱因的患者病情大多好转。因此，在临床护理工作中，如果能及时发现肝性脑病患者的早期改变，较好的抑制或消除诱因并进行及时、科学、有效的护理，才能显着的改善其预后，降低死亡率。本文就肝性脑病的常见诱因及肝性脑病病人的护理内容展开综述。
1 肝性脑病常见的诱发因素
1.1 上消化道出血
上消化道出血是肝性脑病患者较为常见的重要的诱发因素之一[4]。晚期肝硬化患者常因咳嗽、恶心呕吐、大便干结等原因致使腹腔内压增高或因进食不当（如刺激性的食物等）损失食管和胃黏膜[5]，从而导致食管下端或胃底静脉曲张破裂，严重时发生大出血或休克。大量的血液积存在肠道，经细菌分解产生氨，随着肝脏的解毒功能下降，血氨浓度不断上升，通过血脑屏障进入大脑，易导致氨中毒，诱发肝性脑病。
1.2 感染
感染是继消化道出血之后诱发肝性脑病的另一大常见原因[6]。在肝硬化失代偿期，患者的抵抗力低下，极易发生感染，肠道细菌移位，内毒素水平升高，潜在的炎症状态等都可引起感染。呼吸系统感染是诱发肝性脑病最常见的感染，感染后可使组织分解、代谢加强，产氨增多，从而增加诱发肝性脑病的几率。
1.3 医源性因素
1.3.1 大量放腹水
肝硬化患者大量放腹水随着电解质和大量蛋白的丢失，肾的血流量会逐渐降低，氨的排泄也会减少，血氨浓度相对较高，易诱发肝性脑病。大量放腹水时，腹压速降，门静脉扩张淤血，肝脏损害加剧，肝脏的缺血缺氧直接影响氨在肝内顺利的代谢，血氨增多，易诱发肝性脑病出现。
1.3.2 大量应用利尿剂
肝硬化患者常有体液潴留，临床治疗上常用利尿剂缓解病人的症状，然而大量应用利尿剂时也容易导致有效循环血容量减少。患者的血容量降低，肾静脉的含氮量增加，会导致肾前性氮质血症而使血氨增高[7]，发生肝性脑病。
1.3.3 滥用药物
某些麻醉药、镇静药一般需要经肾脏代谢，当肝功能下降时，肝解毒能力弱而药物的半衰期长，会加重患者的病情。此外，不恰当的使用这些药物会使肝、肾和脑功能的负担加重，甚至直接抑制呼吸中枢造成缺氧，增加肝性脑病的发病可能。
1.4 其他
大量的蛋白饮食会增加肝脏的代谢负担，过多的蛋白质在肠道内经细菌分解会产生大量的氨，血氨浓度升高，干扰脑细胞的正常代谢，极易诱发肝性脑病[8];患者及其家属缺乏相应的医学知识，当患者早期出现异常改变时不能及时发现、及时诊治，致使病情进一步发展，诱发肝性脑病。
2 肝性脑病的临床护理
2.1 及早识别肝性脑病
肝性脑病患者发病前常有脾气性格的改变、行为反常（如上衣、裤子反着穿，就地大小便）、睡眠倒错及记忆力、计算力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、书写障碍和情绪反常等表现[9。护理人员要加强对肝硬化患者的观察，当患者出现上述症状时，应立即采取与患者交谈的方式，在与患者的交流中了解患者的反应性、记忆力、计算力和回答问题的能力等[10]。在判断患者记忆力和计算力有无异常时，一般选用最直接有效的问题，如询问患者本人的年龄、家庭成员的姓名等内容或测验基础的算术题目。如果在沟通的过程中，患者开始烦躁不安，应暂时停止沟通或更换沟通的方式方法，以免加重患者的症状。
2.2 去除肝性脑病发作的诱因
晚期肝硬化患者一旦并发肝性脑病，应立即采取科学的措施控制诱因[11]，如预防感染;有效清除肠道内的积血;科学调整饮食结构，严格限制或临时停止蛋白饮食;避免快速放腹水和过多应用利尿剂;慎重使用药物;缓解便秘，保持大便通畅;纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡等。
2.3 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
肝性脑病的发病与肠内氮源性毒物的生成和吸收息息相关[12]。因此，应采取适当的措施尽量减少患者肠内毒物的生成和吸收，具体包括控制蛋白质的摄入、导泻、酸化肠道以及准确使用抗生素。
2.4 促进体内氨的代谢
血氨水平的变化与肝性脑病的严重程度紧密相关[13]。肝性脑病患者血液中的氨浓度明显高于正常人。因此，积极降低血氨水平是临床治疗肝性脑病且防止患者病情加重的又一主要措施[14]。谷氨酸钾、谷氨酸钠和L-鸟氨酸-L门冬氨酸都是临床多见的治疗肝性脑病的药物。
3 肝性脑病的护理干预
3.1 饮食护理
饮食护理的重点在于保持正氮平衡，护理人员应指导肝性脑病患者摄入足够热量的高维生素、低脂肪饮食，并严格地限制患者蛋白质的入量。在肝性脑病患者的饮食上，中华医学会肝病分学会建议发病初期暂不提供蛋白饮食，待患者病情好转后再按照病情慢慢添加，以防长期限制蛋白饮食而加剧营养不良。此外，由于肝性脑病患者对来源不同的蛋白质的耐受力不一致，故建议优先选择植物蛋白[15]，小量多次进餐。对于显着腹水患者，护理人员应严格控制其钠和水的摄入量 [16]。肝性脑病患者应该避免进食高脂肪饮食，因为高脂肪类的食物不易消化，摄入过量的高脂肪的食物会增加毒物的吸收和肝脏的负担。维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有重要作用，建议患者多食维生素含量高的蔬菜和水果。
3.2 心理护理
早期察觉患者的不良情绪，尽早采取有效的措施减轻或消除患者的负面情绪是肝性脑病患者心理护理的关键。肝性脑病有病情复杂，临床症状严重，治疗周期漫长的特点，患者也会因为反复住院、久治却不愈的原因产生一些负面感受。此外，再加上医疗费用昂贵的原因，也会加重患者的悲观、抑郁、恐惧、焦虑等情绪[17]。在临床护理过程中，护士要和家属密切配合好，在日常生活中共同关心关爱患者。护理人员要保持敏锐的察觉能力，以至于早期发现问题，对患者进行有针对性地心理疏导。护理人员要真诚的与患者建立和谐的关系，在交流的过程中知晓的心理情况并掌握有关肝性脑病患者的心理特点，然后针对患者不同特点的心理问题，制定个体化的心理护理方案，从而提高肝性脑病患者的治疗效果[18]。
3.3 安全护理
患者的安全问题是医院护理工作的重中之重[19]。由于大多数肝性脑病患者入院时就伴有不同程度上的智力损害和意识障碍，所以很有可能会导致意外伤害事件的发生。为了减少意外伤害事件的发生，在肝性脑病患者刚入院时，护理人员就要对患者及其家属进行安全方面的宣教，突出安全的重要性，以提高其安全意识。护理人员还应为患者营造安全的治疗环境，保证病室安静整洁，光线、温湿度适宜。加强对病室安全的管理，禁止病室障碍物和危险物品放置，做好安全巡视和危险物品的检查。
3.4 昏迷病人的护理
肝性脑病患者晚期多会出现肝昏迷症状。护理人员每天可用温水为患者擦洗皮肤，但切忌用力搓擦患者的皮肤，以免损伤患者。患者宜选择宽大柔软、宜吸汗的衣服，从而增加舒适感。做好患者的阴部护理，留置导尿管的患者，要保持尿道口清洁，详细记录患者尿液的量、色和质。保持患者床单的干燥、整洁，大便失禁时，要及时为患者更换。护理人员要定时给患者翻身，经常检查患者的受压皮肤情况。有条件者可使用气垫减压床。护理人员还要经常帮助患者按摩下肢，避免患者因长期卧床而发生深静脉血栓及肌肉萎缩。深昏迷患者要及时排除痰液，确保呼吸道通畅。当患者躁动不安时，应采用床档或者约束带加以保护，以防患者坠床。护理人员应做好对患者家属的解释工作，告知肝性脑病患者住院期间可能出现的风险，要求家属配合并参与患者的治疗，以确证患者的生命安全。
3.5 健康指导
在患者方面，指导患者认识各类易诱发肝性脑病的因素，如预防感染，避免食用高蛋白饮食，保持每日大便通畅，不随意使用损伤肝脏的药物等。指导患者正确地看待疾病，保持心情愉快，养成良好的生活习惯。通过各种各样的健康教育方式，提高患者的依从性，使患者能自觉并严格遵医嘱服用药物，定期回院复查，从而促进疾病的康复。在家属方面，让家属知道肝性脑病可能会造成的严重后果并教会其观察早期征象的方法，让家属意识到肝性脑病的潜伏的危害性，以便早期、及时诊治。同时，还要指导患者家属给予患者强大的精神支持和无微不至的生活照料，陪伴病人并帮助病人增强战胜疾病的信心。
4 小结
在临床中，肝性脑病的发病率和复发率日渐增高，且预后相对来说比较差，对肝性脑病患者的生活质量和生命安全产生极大的影响。对有可能发生肝性脑病的患者进行全面观察，积极制止各种诱发肝性脑病的因素发生，在患者刚有轻微异常性格和行为的改变的时候，就采取科学、有效的护理措施进行干预，对晚期肝硬化并发肝性脑病病人的预防和治疗有重大意义[20]。因此，护理人员在日常中应加强专业知识的学习，不断地提升自身护理技能和护理责任感，通过密切观察肝性脑病患者的生理、心理变化，从饮食、安全和心理等方面为肝性脑病患者提供优质的、全面的护理，以改善肝性脑病患者的预后，提高存活率。
参考文献
[1]邓苗苗，杨娜，高延弟，赵翠玲，张妮.1例肝硬化合并肝性脑病的护理体会[J].特别健康，2019，27：122-123.
[2]Ning-Ping Zhang.Prevalence of minimal encephalopathy and quality of live evaluations in hospitalized cirrhotic patients in China[J].World Journal of Gastroenterology，2013，19（30）：4984-4991.
[3]陈琳.优质护理干预对肝硬化并发肝性脑病患者预后的影响[J].中国医药指南，2019，05：253.
[4]董丽霞，莫翠葵，郑丽花，张丽华，林艳茹.肝性脑病的诱因分析及护理干预[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（44）：171-173.
[5]程璠，曹红艳，武希润，刘近春，邹东星，张岩波.肝性脑病诱发因素的潜在类别模型与高危人群筛选[J].慢性病学杂志，2018，19（1）：4-11.
[6]刘华，韩涛，李莹.细菌感染诱发肝性脑病的乙型肝炎肝硬化患者临床特点分析[J].山东医药，2015，55（19）：8-10.
[7]王莉，魏丽.58例肝性脑病患者护理探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（76）：293-294.
[8]高兰花，黄江英.肝硬化患者行TIPS术后肝性脑病的诱因分析及护理对策 [J].中外医学研究，2017，15（32）：143-144.
[9]隋芳，王冰，高辉.综合护理干预在肝性脑病防治中的应用效果评价 [J].中国实用医药，2019，14（22）：136-137.
[10]吴丽萍，陈俊林，赵淑芳.肝硬化合并肝性脑病的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（15）：136-137.
[11]沈若凤.肝性脑病诱因预防与护理的临床分析[J].中国伤残医学，2015，23（8）：34-35.
[12]刘玉宝，梁丽杰，赵立晖，刘洪媛.生物信息红外肝病治疗仪联合结肠透析对肝硬化肝性脑病患者的疗效观察[J].华南国防医学杂志，2019，33（6）：384-387.
[13]张滢，朱月永.肝性脑病相关临床治疗策略[J].中国临床医生杂志，2019，47（12）：1400-1402.
[14]汤洁.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化合并肝性脑病的临床效果[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（82）：126-127.
[15]黄秋绵，廖宝玉，黄海影，彭小花，方彬彬.综合护理在肝硬化合并肝性脑病患者中的应用效果[J].医药前沿，2015，5（12）：103-105.
[16]蒋玉红.肝性脑病患者的临床护理对策[J].中国医药指南，2018，16（1）：233-234.
[17]冯艳霞.肝性脑病患者的心理特点与护理干预效果观察[J].中国医药指南，2018，16（2）：276-277.
[18]吴梅香，左林芳.心理护理和健康指导在肝性脑病患者中的应用效果[J].临床合理用药，2018，11（12）：161-163.
[19]谢桂琼.肝性脑病患者安全护理体会[J].医学信息，2013，26（3）：317-318.
[20]高瑞，赵雪茹.160例肝性脑病的诱因分析及护理对策[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（21）：137-138.
