赵晓艳
（许昌学院医学院，河南许昌 461000）
临床血液学检验是一门与临床血液病诊断密切相关的核心检验课程，我校临床血液学检验实验课时占总课时的50%，其中细胞形态学的学习最为重要。细胞形态学不仅可以让学生对细胞的认识从感性上升为理性，还可以从局部到整体，理解疾病状态下患者的血象和骨髓象发生的变化。
为使实验课堂多元化，提高学生的临床血液学检验实践能力。我校于2019年购入山东泽众医学检验虚拟仿真软件，已开通校园网，并对我校教师和学生信息完成数据集成，教师和学生可以利用手机和电脑随时进入软件进行学习。该软件中包含骨髓片数量300张，30多种疾病。学生和教师都可以随时进行骨髓片的分类、计数和书写骨髓报告。本文旨在讨论对分课堂和案例教学的教学方法在基于虚拟仿真技术的临床血液学检验实验课中的应用优势。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
2019级四年全日制检验专业本科生。实验组：1班，30人，在基于虚拟仿真技术的临床血液学检验实验课中采用对分课堂和案例教学的方式。对照组：2班，29人，采用传统教学方式。
1.2 研究方法
在讲授正常骨髓细胞形态时，根据对分课堂的形式把临床血液学检验虚拟仿真实验课课堂分为四步。第一步：讲授。在对正常各个系统骨髓细胞的学习时，除了学习典型的骨髓细胞图片，教师需要在电脑上打开正常的骨髓片，通过屏幕共享给每一位学生，进行细胞的查找练习，提高学生对细胞的认识，明白细胞形态的多样化，掌握其特征是关键。第二步：独立学习。由教师划出一定视野的细胞让学生独自练习，鼓励学生独立思考、内化、吸收和掌握知识。第三步：小组讨论。3人一组，共10组，由于电脑视野宽阔，一方面利于学生找到典型细胞，相互交流，提高学习兴趣，另一方面利于发现自己不懂的地方，相互答疑、相互启发。第四步：全班交流与总结。疑问可以由学生回答，也可以由教师回答。同时教师可以总结发现的问题。再结合传统的实验课在显微镜下观察各个系统骨髓细胞的正常形态。
在正常骨髓象观察时，第一步：讲授。先由教师带领学生在电脑上进行骨髓象的分片，用低倍镜弓字形浏览全片，观察骨髓增生情况，寻找合适的视野，然后在放大1 000倍下进行200个骨髓有核细胞的分类，中间典型的细胞可以让学生回答，不典型的细胞详细分析讲解，带领学生完成分骨髓片的全过程，书写骨髓报告。这样可以使学生观察到骨髓象细胞分类的全过程，对骨髓细胞分类有整体和真实的认识，把对单个细胞的学习提升到对整个骨髓象的分析上，进而认识到临床血液学检验实验课的重要性。第二步：独立学习。由学生自己按照分片的流程进行骨髓象的观察，细胞的分类计数，书写骨髓报告。这中间教师需要注意学生分片的流程是否正确、视野是否恰当。第三步：小组讨论。4-5人一组，共7组，讨论骨髓报告的异同点，原因有哪些？视野对不对？细胞种类分得有没有偏差？学生之间取长补短。第四步：全班交流与总结。每组派出一人展示自己的骨髓报告，全班讨论异同，由学生向教师提问问题。教师对问题进行讲解。再结合传统的实验课在显微镜下再次对正常骨髓片细胞分类和计数进行学习。
对各章疾病进行学习时，采用案例教学方式。第一步：导入案例。通过屏幕共享的方式展示临床典型案例，包括临床表现、血常规、血象和骨髓象等。第二步：独立学习。学生分析临床特点，在电脑上观察比较血象和骨髓象特点，由学生总结描述血象和骨髓象特点。第三步：小组讨论。3人一组，共10组。每个小组讨论总结某一疾病状态下血象和骨髓象的特点，同时临床诊断是什么，为了证实该诊断下一步该做哪些检查。第四步：全班交流与总结。每个小组派出一人进行汇报。教师最后进行点评。学生不仅主动学习了细胞形态特点，还逐渐建立了临床思维，为将来胜任工作岗位打下基础。最后在显微镜下再次进行实战，对疾病下的血象和骨髓象进行分类计数，进行骨髓报告的书写。
2 结果
2.1 问卷调查结果
本研究在实验组发放调查问卷30份，收回30份。有效问卷回收率100%。结果见表1，90%的实验组学生认为基于虚拟仿真技术的临床血液学检验实验课中使用对分课堂和案例教学的教学方法是好的教学方式，有助于提高学生的学习兴趣、实践能力和临床思维诊断能力。
表1 实验组调查问卷[n(%)]
2.2 实验成绩对比
实验考核选择70张细胞形态图片和一个病例分析，其中单个细胞形态占70%，病例分析占30%，总分100分。采用SPSS22.0统计软件对实验成绩进行统计学分析，以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。结果如表2所示，实验组学生的成绩为89.37±4.69，对照组学生成绩为86.14±4.53，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。
表2 实验组与对照组实验成绩比较
3 讨论
传统医学教育存在教学内容抽象难懂、临床实践机会有限、实验教学资源短缺等问题。在临床血液学检验实验课教学中，骨髓细胞形态学是重点。传统的实验教学方法存在以下问题：（1）教师指导不足。由于课时有限，显微镜的视野较小，每位学生的片子不同，教师需要一个一个到显微镜前去解答疑问，每次课照顾到的学生有限。（2）学生学习主动性不高。由于学生对细胞形态认识有限，对骨髓片进行分类计数困难较大，教师又无法进行完整的示范和带领，加上学生面对显微镜的时间长，容易产生视觉疲劳，学习主动性不高，细胞分类的正确率低。（3）疾病种类有限。制作和购买的玻片疾病的种类有限，多数中小型医学院校急性早幼粒细胞白血病和淋巴瘤等玻片较少，而形态学诊断是急性早幼粒细胞白血病的重要诊断标准之一；淋巴瘤种类繁多，是目前临床研究的热点和难点，玻片的短缺会降低学生的学习兴趣和学习效果。以上原因均限制了学生骨髓细胞形态学实践能力的提升。
虚拟仿真技术是依托计算机网络、多媒体技术和仿真技术发展而来的。虚拟仿真技术不仅直观性强、可重复性好，还克服了传统医学教育高风险、高成本以及高能耗的“三高”弊端，可以辅助教师更好地完成课堂教学任务，帮助学生理解基础理论知识，掌握临床实践技能，是传统医学教育的有效补充与拓展。在我国，从20世纪90年代开始探索虚拟仿真技术在外科手术训练、内窥镜手术训练、急救医学中的应用，从2000年开始虚拟仿真技术陆续应用于医学教育，包括医学微生物、人体解剖学、临床医学等学科。南开大学医学院王艳凤[1]等认为虚拟仿真技术可以极大丰富医学微生物学的教学内容，能够更好地培养学生的综合实验能力和职业责任感，切实提高实验教学质量。内蒙古医科大学李琨[2]等认为虚拟仿真技术是人体解剖学教学改革的有益探索，有利于培养高素质的医学人才。长治医学院吴飞飞[3]等通过采用虚拟仿真技术对临床医学专业学生进行临床技能培训，提高客观结构化临床考核和床旁考核成绩，培养学生的临床动手能力和临床思维能力。
临床血液学检验虚拟仿真技术充分利用国内行业专家的资源，极大丰富血液学疾病骨髓片种类，弥补血液学检验实验教学中的疾病病例种类较少、玻片数量有限等不足，有效解决理论教学与实践教学相脱节的问题，且不受学生数量限制，同时打破时间和空间的限制，把学生的学和教师的教从实验室中解脱出来，最大限度发挥电子血片和骨髓切片的功能。学生可以利用手机和电脑学习，随时咨询教师和学生进行讨论，充分发挥学生的主体作用，提高学生学习兴趣及学习效率，同时培养自主学习能力、分析解决问题的能力、提升学生综合素质及职业能力、从而达到夯实学生理论基础，增强学生实践能力，提升临床血液学检验实验教学水平的目的。随着虚拟仿真技术的发展，流式细胞仪、PCR仪等虚拟仿真技术可以满足中小型医学院医学检验专业的临床血液学检验实验教学需求，使教学与临床密切结合，跟上现代血液学疾病诊断的步伐，为学生顺利走向工作岗位打下良好基础。
对分课堂是由复旦大学张学新教师在2014年提出的，它重新分配了教学中的权利与责任，赋予学生应有的权利，让学生承担应尽的责任，体现了对学生最大的尊重，为课堂营造了一种民主、对话、开放、自由的氛围，也使课堂变得和谐、舒畅、充满乐趣、生气勃勃[4]。
案例教学是把临床病例作为课堂讨论的基础，模拟临床血液学检验工作全过程。这种教学方法是以学生为中心，以教师为导向，将课堂还给学生。教师由传统教学模式中教学的主导者、知识的传授者转变为教学过程的推进者、学生学习的指导者[5-6]，教师要有丰富的临床知识，对知识进行纵向和横向的再加工，引导学生从被动学习到主动学习、积极思考的转变。学生需要具备自学能力和一定的逻辑思维能力，在实验过程中不断巩固理论知识、锻炼实践能力，具有一定的挑战性。本实验说明，案例教学可以很好地发挥虚拟仿真技术在临床血液学检验实验中的优势，提高学生的学习兴趣、逻辑思维能力和分工合作能力。
实验证明，使用虚拟仿真技术与传统实验室教学相结合的方式，在正常骨髓细胞形态观察时由教师引导和示范，在学习疾病时，观察血象和骨髓象结合案例教学的方法可以活跃课堂气氛，提高本门课程的学习兴趣，有助于理论与实践相结合，提升学生思维能力，提高学生细胞形态的辨别能力，有助于提高临床诊断能力。
