卢爱华，危椠罡，邱秀凤
（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）
随着社会的发展和进步，膝骨关节病对人们健康和生活质量影响的问题日渐突出，膝关节创伤性关节炎、骨性关节炎及类风湿性关节炎等原因所致严重的膝关节疼痛、不稳、畸形，严重地影响患者日常生活。保守治疗多不能从根本上解决膝关节功能问题。随着技术成熟，人工全膝关节置换术（TKA）能够纠正畸形，缓解疼痛，改善肢体功能，提高总体生存质量。我们总结出一套专护护理方案，通过与常规护理比较，有效地提高该项手术术后疗效，缩短住院时间，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料将2005年1月—2012年12月100例患者随机分为专护组和对照组各50例。专护组中男18例，女32例；平均年龄（69±12.36）岁；膝骨关节炎44例，类风湿关节炎4例，创伤性关节炎2例。对照组中男21例，女29例；平均年龄（70±11.69）岁；膝骨关节炎42例，类风湿关节炎6例，创伤性关节炎2例。2组在HSS评分、性别、年龄等方面无显着性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 统计学处理采用χ2检验；住院时间用（±s）表示，采用t检验。
2 护理方法
2组均做好术前准备及术前心理指导，术后行骨科护理常规。
2.1 对照组术前做好术区皮肤准备，术后予患肢弹力绷带包扎，切口引流，患肢予下肢垫抬高。术后指导患者开始股四头肌静力收缩锻炼及手法行关节被动活动，程度以患者能耐受为度，术后3 d使用CPM（持续被动活动机）进行膝关节被动功能锻炼，鼓励患者扶拐下行患肢不负重下地行走。
2.2 专护组建立膝关节置换术护理专护小组，提供专业康复训练护理，专护小组由1名主管护师及3名相关执行护士组成。专护小组具体护理方案如下：
2.2.1 术前护理
2.2.1.1 心理护理专护小组成员进行健康知识宣传，讲解手术意义、必要性、麻醉及手术过程，预后及可能发生的危险性及并发症，将已取得成功的病例留影、住院经验汇编成册，术前交与患者，使患者建立康复信心，消除紧张情绪及顾虑，以取得患者信任和配合。
2.2.1.2 并发症预防及功能锻炼指导①指导其深呼吸、咳嗽等肺功能锻炼，防止卧床所致坠积性肺炎的发生；②预防下肢深静脉血栓（DVT）形成：指导患者术前食用低脂肪、高维生素食物，清淡食物，多饮水，降低血中血脂浓度，同时如果有吸烟等高风险因素者，指导其戒烟；③指导患者进行踝关节跖屈背伸以及股四头肌收缩，床上进行患肢的直腿抬高运动及踝关节抗阻屈冲运动，教会患者使用拐杖行走，为术后行走做准备；④指导患者攀爬楼梯，遵循患肢“先下后上”的原则，即爬楼时患肢后上，下楼时先下。
2.2.1.3 皮肤准备关节部位的皮肤准备对于手术成功有着重要的作用，是减少术后感染的重要步骤。手术当天备皮，备皮时避免刮伤皮肤，清洁皮肤后用聚维碘消毒并用无菌消毒敷料覆盖，同时清洗会阴。
2.2.2 术后护理术后予患肢弹力绷带包扎，切口引流，患肢下肢垫抬高。
2.2.2.1 术后早期即手术当日至术后第5天。此期疼痛较重，但应提倡患者进行早期功能锻炼，配合药物以有效预防深静脉血栓的形成，此时可在镇痛条件下多进行功能训练。术后第1天即可在加压包扎下行功能锻炼。具体如下：①股四头肌等长收缩训练。患肢伸直，绷紧足尖，膝部用力向下，大腿部肌肉绷紧和放松，保持10 s/次，3～4组/d，每组20次。第3～5天开始在膝下垫枕情况下进行小腿抬高练习，3～4组/d，每组20次，抬起、放下时均应停留3～5 s。②直腿抬高练习。患者平卧，足尖朝上，大小腿都完全伸直，下肢抬高至足跟离开床面约20 cm，保持这个姿势5 s，然后慢慢放下，5组/d，每组20次。③踝关节功能锻炼。患者仰卧，膝关节伸直，踝关节尽最大程度背伸，保持5 s，缓慢放松后踝关节尽可能跖屈，绷紧小腿屈肌群，保持5 s，此为1组，5组/d，每组20次。
2.2.2.2 术后中期即术后第5～10天。此期重点是进一步增加患膝关节的主动活动范围。具体方法：①主动活动与被动活动相结合。被动膝关节活动度训练：患者取仰卧位，协助患者做患侧膝关节伸屈运动，足跟不离开床面，屈曲膝关节从0°开始，终止角度为以患者可以耐受为度，逐渐到50°，3～4组/d，10～20次/组。也可以使用CPM（膝关节被动锻炼仪）练习，CPM训练时，起始角度为0°，终止角度以患者可以耐受为度，要求每日增加10°左右，在l～2 min完成1次屈伸活动，每次0.5 h，每天2次。锻炼以不增加患者疼痛为度。主动活动为维持术后前期功能锻炼。②加强患肢在不负重状态下进行主动运动。患者开始先在床边练习站立，也可借助助步器行走，下床站立及行走时患肢均不负重，重心在健肢。③进行床边踢腿功能锻炼。患者坐在床边，双膝关节靠在床沿，将健肢放在患侧小腿上，患肢尽量伸直，健肢对抗，同时足背伸，保持上述姿势5 s，然后放松，不断重复，3～4组/d，10～20次/组。
2.2.2.3 术后晚期即术后第10～15天。该期主要是要逐渐增强患肢的负重能力，开始行走和步态训练，早期主要依靠拐杖和健肢支撑上下楼梯。上下楼梯应遵循患肢先下后上的原则：上楼梯时，健肢先上，拐杖与患肢在原阶，“健先患后”；下楼梯时，患肢和拐杖先下，再则是健肢，“患先健后”。
2.2.2.4 出院康复期出院后嘱患者继续行上述主动运动，包括直腿抬高及股四头肌功能锻炼等，增加患肢膝关节活动范围，增强患肢负重能力以及日常生活能力锻炼，练习下蹲，同时嘱患者拐杖助行3个月，并逐渐加强训练强度，以不增加疼痛为度，不可超强度训练。指导患者家属一同参与出院后患者康复训练，建立患者战胜疾病的信心。
出院后1个月、3个月、6个月、1年门诊随访膝关节功能恢复情况。
3 护理结果
3.1 膝关节术后HSS评分HSS评分系统是1976年美国特种外科医院提出的一个总分为100分的评分系统，它对于TKA手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较具有相当高的准确性。HSS评分＜60分为差，60～69分为中，70～84分为良，＞85分为优，满分为100分。
3.2 结果
3.2.1 2组膝关节功能恢复情况见表1。
表1 2组膝关节功能恢复比较
表1数据经统计学处理，提示专护组膝关节功能恢复情况优于对照组（P＜0.05）。
3.2.2 2组住院天数比较见表2。
表2 2组住院天数比较（±s）d
表2 2组住院天数比较（±s）d
注：与对照组比较，1）P＜0.05。
组别专护组对照组平均天数15.4±5.361）18.2±7.89 n 50 50最短天数14 14最长天数21 28
4 讨论
TKA是治疗绝大多数晚期膝骨性关节炎等严重膝关节疾患的有效方法。术后如何进行合理的康复训练护理，对手术后关节的功能恢复起到很大的影响，这也在一定程度上决定手术的成功与否。TKA术后关节的局部组织由于手术创伤释放各种介质，如中性粒细胞、纤维细胞、细胞生长因子及组织修复中的胶原蛋白等，这些都将参与术后关节的黏连，如术后患膝不能及时活动与锻炼，势必将造成术后关节黏连，严重限制膝关节的屈伸活动，对术后日常生活产生严重的影响，降低患者生活质量［1］。同时研究表明，由于创伤应激和组织修复，在术后第2天关节内即开始产生新生胶原组织，新生胶原组织在术后第5～7天为高峰期［2］。因而术后中早期的关节功能康复锻炼在整个康复过程中就显得尤为重要。此阶段膝关节内外软组织黏连较少或尚未形成，关节的屈伸功能锻炼较为容易，有利于膝关节活动度的恢复。通过专护护理的更为严谨、科学的功能锻炼方法，使得膝关节术后黏连、活动障碍的发生率大为降低。
TKA术后早期、合理的康复训练直接影响手术效果好坏。护理人员需要掌握术后各环节科学的护理及康复知识，同时要充分调动患者及家属的积极性，遵循个体化、渐进性及全身性三大原则。专护护理即通过专门的术后护理及有经验的护理人员的护理干预［3］，保证患者及时正确地进行功能锻炼，减少了TKA术后恢复对于CPM机的依赖；并通过主被动运动加强肌肉的收缩锻炼，避免患者下肢肌力下降，在增加关节活动度的同时减少关节周围韧带挛缩的发生，增强关节周围肌肉力量，维持关节稳定性，提高TKA手术的疗效，同时促进了患者康复及护理人员业务水平的提高。伴随住院时间的缩短，患者的住院费用也相应减少。TKA术后康复的重点为术后下肢肌力加强的锻炼、膝关节功能活动恢复以及步态训练，康复训练强调运动量从小到大、循序渐进，并始终保持中小强度的原则［4］。
［1］ 王晓兰.膝关节置换术后CPM的临床应用［J］.中外医学研究，2012，10（20）：32-33.
［2］ 吴海山，吴宇黎.人工膝关节外科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：51.
［3］ 谢艳红.护理干预对人工全膝关节置换术后关节功能康复的影响［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（26）：4174.
［4］ 彭凯琴.人工全膝关节表面置换术的康复护理［J］.国际医药卫生导报，2009，15（14）：117-118.
