林超，詹萍，李翠云，郑峰，乔建峰，熊尚全
（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）
温阳活血利水法对左室射血分数正常的心衰患者血清N-末端脑利钠肽原及左室功能的干预研究
林超，詹萍，李翠云，郑峰，乔建峰，熊尚全
（福建中医药大学附属人民医院，福建福州350004）
目的探讨温阳活血利水法对左室射血分数正常的心衰患者（HF-NEF）血清N-末端脑利钠肽原（NT-proBNP）及左室功能的影响。方法将符合诊断的70例HF-NEF阳虚血瘀证患者随机分为对照组和治疗组各35例。对照组参照指南给予ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等药物治疗，治疗组在此基础上加用康达心口服液，3次／d，疗程4周。观察2组中医证候疗效、治疗前后NT-proBNP、6m in步行试验（6MWT）、超声心动图E／A及E／e'比值的变化。结果治疗4周后，2组治疗后NT-proBNP、6MWT比治疗前明显下降（P＜0.01），治疗组下降幅度比对照组显着（P＜0.01）；2组治疗后E／A及E／e'比治疗前明显下降（P＜0.01），治疗组下降幅度比对照组显着（P＜0.05）；与对照组比较，治疗组中医证候疗效改善明显（P＜0.05）。结论应用温阳活血利水中药能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，从而减轻左室舒张末期压力，改善左室舒张功能和顺应性，同时能够缓解临床症状，有助于改善临床预后及提高患者生存质量。
左室射血分数正常的心衰；N-末端脑利钠肽原；温阳活血利水法；康达心口服液
左室射血分数正常的心力衰竭（heart failure and normal ejection fraction，HF-NEF）是指具有心力衰竭的症状和体征、舒张功能异常而左室射血分数正常的一组临床综合征，可与收缩功能障碍同时存在，也可单独出现。流行病学研究显示：HF－NEF占全部心衰比例约为50%（40%～71%），且每年以1%递增［1］。临床中对左室射血分数降低的心衰（HF-REF）有效的药物，如ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂等，对HFNEF疗效不佳，且有不同程度的药物不良反应［2］。因此，目前治疗缺乏统一的有循证基础的规范化治疗。康达心口服液是本院治疗慢性心力衰竭的协定院内制剂，有温阳活血利水之功。因此，本研究观察康达心口服液对HF-NEF阳虚血瘀患者N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）水平和左室功能的影响，为康达心口服液治疗HF-NEF提供一些客观依据。
1资料与方法
1.1 一般资料收集2014年12月—2015年12月在我院心内科住院的70例患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组和治疗组。治疗组35例中男21例，女14例，年龄49～80岁，平均（65.30 ±11.20）岁，病程1～13 a，平均（8.91±2.22）a；对照组35例中男19例，女16例，年龄51～79岁，平均（64.60±11.60）岁，病程2～15 a，平均（9.11± 2.54）a。2组年龄、性别及病程方面经一致性检验，无显着性差异（P＞0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准根据2014年颁布的《中国心力衰竭诊断及治疗指南》［3］中关于HF-NEF的诊断标准：①有典型的心衰症状和体征；②LVEF正常或轻度下降（≥45%）；③心脏彩超测定二尖瓣舒张早期血流速度（E）和二尖瓣环舒张早期组织速度（e'），E／e'＞15。
1.2.2 中医诊断标准参照2014年颁布的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［4］中阳气亏虚血瘀证诊断，主症：气短、喘促、乏力、心悸。次症：①怕冷和（或）喜温；②胃脘／腹／腰／肢体冷感；③冷汗；④面色／口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗，脉沉迟无力。具备主症2项，次症2项，结合舌脉可诊断。
1.3 纳入标准符合HF-NEF西医诊断标准及中医辨证诊断者；年龄30～80岁。
1.4 排除标准①合并严重肝、肾功能不全，未控制的感染；②各种出血性疾病或出血倾向患者或凝血功能异常者；③心超提示心瓣膜疾病、心包疾病、肥大性心肌病、限制性心肌病；④晚期肿瘤患者；⑤同时服用其他中药，影响疗效判定者；⑥无法判断或资料不全者。
1.5 治疗方法2组均给予常规治疗，包括盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司）10 mg／次，1次／d；美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司）47.5 mg／次，1次／d；螺内酯（江苏瑞年前进制药有限公司）20 mg／次，2次／d。治疗组西医治疗同对照组，
加用康达心口服液（本院院内制剂，10mL／支，批号：闽药制字Z06106059）每次1支，每日3次。2组均治疗4周后评估疗效。
1.6 观察指标及实验方法①血清NT-proBNP检测：采用电化学发光双抗体免疫夹心法测定，患者于第1天和第30天清晨采集静脉血5 mL测定。②超声心动图检测：患者取左侧卧位，常规用胸骨旁左室长轴、短轴切面及心尖四腔心切面，检测二尖瓣舒张早期血流速度（E）、二尖瓣舒张晚期最大血流速度（A）和二尖瓣环舒张早期组织速度（e'），分别计算E／A及E／e'。③6min步行试验（6MWT）：参照指南进行，6 min步行距离＜50 m为重度心衰，150～450 m为中度心衰，＞450 m为轻度心衰。④中医疗效判定：分别于第1天和第30天参照标准进行评价，并经2名高级医师认定。
1.7 统计学处理数据采用SPSS 18.0统计软件处理。计量资料采用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1 中医疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》［5］，根据心衰症状分级量化表中列举的症状，包括心悸、气短、疲倦乏力、面肢浮肿、自汗、盗汗、胸闷等15个症状，按轻、中、重分为1分、2分、3分。显效：主次症基本或完全消失，疗效指数≥70%；有效：70%＞疗效指数≥30%；无效：疗效指数＜30%；加重：超过治疗前证候积分。
疗效指数＝［（治疗前证候积分－治疗后证候积分）／治疗前证候积分］×100%。
2.2 2组治疗前后左室功能相关指标变化比较见表1。
表1 2组治疗前后左室功能相关指标变化比较（±s）
表1 2组治疗前后左室功能相关指标变化比较（±s）
注：与治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组比较，2）P＜0.05。
2.2 2组治疗前后NT-proBNP及6MWT变化比较见表2。
表2 2组治疗前后NT-proBNP及6MWT变化比较（±s）
表2 2组治疗前后NT-proBNP及6MWT变化比较（±s）
注：与治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组比较，2）P＜0.05。
组别治疗组对照组6MWT／m 319.56±66.27 475.85±46.161）2）324.82±64.51 415.22±52.831）n 35 35治疗前治疗后治疗前治疗后NT-proBNP／（pg／mL）1090.64±186.42 694.96±96.361）2）1130.78±176.32 865.11±104.321）
2.3 2组中医疗效比较见表3。
表3 2组中医疗效比较
3讨论
目前认为HF-NEF是由于左心室舒张期充盈受限，每搏心输出量减少，左室舒张末压增高而发生的，发病率呈逐年上升趋势。近期研究［6］表明：HF-NEF的预后及全因死亡率与HF-REF相仿。NT-proBNP在国内外各心衰指南已得到公认推荐，用于心力衰竭的诊断和预后判断，并与心衰的严重程度正相关。超声心动图是目前诊断心衰的重要依据，E／A＜1可提示左室舒张功能障碍。随着多普勒组织成像技术的诞生，二尖瓣环运动速度被认为是更加可靠地反映左室舒张功能的指标，因此在2014年版中国指南中，E／e'＞15是诊断HF-NEF的重要证据之一，并强调联合2个心超指标在HF-NEF诊断中的必要性。
HF-NEF属中医学“喘症”“心水”“胸痹”等范畴，病机总属本虚标实，常因外感、内伤、劳累等诱因加重。痰饮为阴邪，心肾阳虚不能化水，水饮上凌于心肺，则见气促、咳嗽、咯痰；心为“君主之官”，主血脉，心之气阳不足，心血瘀阻，更加重水饮内停。现代医学目前仍以经验性治疗为主，临床治疗效果不尽如人意［7］。中药具有多层次、多靶点的作用机制，在治疗慢性心衰方面具有一定的优势和特色。临床中我们观察到HF-REF以阳虚血瘀兼痰饮证者居多，因而以温阳活血利水之康达心口服液联合西药一体化治疗这一类患者，临床取得一定疗效。
康达心口服液由附子、黄芪、葶苈子、猪苓、当归、泽兰等组成，方中附子温补心肾以助阳气；黄芪益气健脾，运化水湿，并能通调血脉；葶苈子苦降辛散，降逆平喘，利水消肿；猪苓甘淡渗湿以利水邪；当归辛行温通，为活血行气之要药；泽兰活血利水，性味甘温质润，活血而不伤血，利水而不伤阴。全方共奏温阳益气，化瘀利水之功。
本研究表明：2组均能改善左室舒张功能，降低E／e'，升高E／A，治疗组更明显改善HF-NEF患者左室舒张功能。NT-proBNP与左心室血流动力学应力及左心室舒张末压的升高成正相关，是左心室舒张末压升高的独立预测因子［8］。治疗组能明显降低血清NT-proBNP水平，可能与温阳活血利水方可减轻左室舒张末期压力，从而减少心室肌细胞分泌NT-proBNP有关。此外，治疗组还能明显增加6min步行试验距离，改善中医证候疗效。综上所述，温阳活血利水中药能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，从而减轻左室舒张末期压力，改善左室舒张功能和顺应性，同时能够缓解临床症状，有助于改善临床预后及提高患者生存质量。
［1］DICKSTEIN K，COHEN-SOLAL A，FILIPPATOSG，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008［J］.Eur Heart J，2008，29（19）：2388-2442.
［2］YAMAMOTO K，ORIGASA H，HORIM.Effects of carvediol onheart failure with preserved ejection fraction：the Japanese diastolic heat failure study［J］.Eur JHeart Fail，2013，15（1）：110-118.
［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［S］.中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
［4］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［S］.中医杂志，2014，55（14）：1258-1260.
［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：121-122.
［6］SOMARATNE J B，BERRY C，MCMURRAY J J，et al.The prognostic significance of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction：a literature-based meta-analysis［J］. Eur JHeart Fail，2009，11（9）：855-862.
［7］AZIZ F，TK L A，ENWELUZO C，et al.Diastolic heart failure：a concise revie［J］.JClin Med Res，2013，5（5）：327-334.
［8］TERATAM，NAKAIK，FUKUSHIMA A，etal.Detection of peripartum myocardial burden by vector-projected 187 channel electrocardiography and serum NT-proBNP［J］.Int Heart J，2013，54（3）：140-145.
R541.4
B
1000-338X（2016）04-0011-02
2016－06－02
福建省卫生厅重点课题（zlcxn01）
林超（1979—），男，主治医师，医学硕士，主要从事中西医结合心血管疾病的研究。
熊尚全（1964—），男，主任医师。E-mail：xiongshangquan@ aliyun.com
