张 丽，孙 冰，李 丹，刘善军，胡 申，孙 闵
（1.济宁医学院，山东 济宁 272067；2.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272100）
孙冰教授为全国优秀中医临床人才，山东名中医药专家，山东省中医药五级师承教育指导老师，从事临床及教学工作30余年，临床经验丰富，擅长治疗月经不调、不孕不育等妇科疾病，笔者有幸跟师学习，现将其治疗功能性下丘脑性闭经的经验介绍如下。
1 辨证论治
1.1 病因病机 功能性下丘脑性闭经（functional hypothalamic amenorrhea，FHA）可分为 3种主要类型：紧张相关性闭经、体重相关性闭经和训练相关性闭经，精确的病理生理机制尚不清楚［1］。FHA发病率约占继发性闭经的55%［2］，多见于青年女性，促性腺激素释放激素（GnRH）节律性分泌障碍是其关键因素，因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌，进而导致垂体、卵巢功能紊乱。
月经的产生与调节，以肾为根本，脏腑、气血、经络的正常生理活动是产生月经的生理基础，肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。凡是脏腑功能失常，气血失调，以及肾、天癸、冲任、胞宫任何一个环节发生失调或器质性病损均可导致闭经。孙冰教授认为FHA病因可概括为虚、实两类。虚者，多因肾气不足，气血虚弱导致精血匮乏，冲任不足，血海空虚，经水无源以下而致；实者，多为肝郁气滞血瘀，冲任、胞脉阻滞，经血不得下行而成。
1.2 辨证分型 孙冰教授结合多年临床经验，认为FHA中医辨证主要分为虚、实两类，虚中常夹实，实中亦常夹虚。紧张相关性闭经，其证多为肝郁气滞血瘀血虚，以实为主，然实中又有虚。体重相关性闭经和训练相关性闭经，其证多为肾脾不足，肝血亏虚，以虚为主，而临床上虚中亦常夹实，如过度节食导致体重相关性闭经。长期停经又往往导致患者精神抑郁，进一步加重病情，因此临证时需结合实际情况综合调理治疗。
2 用药经验
2.1 强调补肾为根本 孙冰教授强调肾主生殖，月经长久不至，肾精必亏，因此，治疗FHA补肾为第一关键，且应贯穿治疗的全程。她常重用黄精、熟地黄、菟丝子、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑寄生等药组成补肾基础方补肾填精，培育先天，激发生殖轴高级中枢的生理功能。脾肾不足证则用基础方合六味地黄丸、八珍汤等加减；肝郁血瘀血虚型则用基础方合血府逐瘀汤、逍遥丸、四物汤等加减治疗。
2.2 重视先后天同补 《内经》云：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。”肾精的充盈主要依赖脾胃化生的水谷精微的滋养，气血充盈，冲脉方盛，任脉才能通利，月经才能规律来潮。体重相关型闭经的发生即因节食而致脾虚气血不足，冲任空虚，进而影响先天肾精不足，天癸功能失常，月经不潮。因此，孙师认为先后天同补为本病治疗大法，故在培补先天的同时，常配伍当归、白芍、党参、白术、炙甘草等药补益脾胃气血，促进生殖轴的下级中枢的复建。
2.3 注重调肝通经 古人云 “女子以肝为先天”，肝血充足则冲任充盈，肝气调达则胞脉通利。临床发现因长期停经，患者经过多方医治后如效果不佳，往往会出现情绪抑郁现象，观其面容常忧，诊其脉有弦象，肾脾亏虚证也常兼见肝郁气滞。孙教授常给予香附、郁金、刘寄奴、川芎等药疏肝理气活血，调达经脉，以使胞脉常通，月水定时而下。肝郁血瘀兼血虚证更常用柴胡、白芍、赤芍、枳壳、当归、桃仁、红花等药疏肝活血、养血调经。
2.4 结合调周法调理 夏桂成教授首先提出心-肾-子宫生理生殖轴、阴阳消长转化的月节律观点，其创立的“调周”理论体系是中医妇科学发展史上的一个重要里程碑［3］。孙冰教授临床治疗妇科疾病也常用此法，强调FHA患者月经来潮后应结合调周法进行调理。她将月经分为四期：经期注重活血化瘀通经，以补肾活血通经为法，方以血府逐瘀汤随证加减，常用熟地黄、川断、菟丝子、怀牛膝、当归、赤芍、泽兰、益母草、红花等药促使经血排泄，推陈致新；经后期胞脉空虚，气血不足，治疗以补肾健脾养血为主稍佐助阳，方以八珍汤合二至丸加减，常用党参、白术、茯苓、当归、白芍、怀山药、黄精、熟地黄、山萸肉、菟丝子、女贞子、旱莲草等药；经间期为肾中阴阳转化氤氲期，此期治疗重在疏肝行气，活血促排，治以经验方“促排方”，用柴胡、当归、赤白芍、香附、刘寄奴、青皮、苏木、红花、皂角刺等药促使排卵；经前期以补肾养血温阳为主，用“归肾汤”加减，常用黄芪、党参、当归、白术、熟地黄、菟丝子、桑寄生、续断、鹿角霜、淫羊藿等药。通过坚持调理2～3个周期，月经周期和月经量一般可恢复正常。
3 注重心理治疗
孙冰教授发现很多FHA患者经过长期的医治后月经仍不来潮，临床就诊时往往伴有不良的心理状态，如焦虑、悲伤甚至感到无助绝望。多年来她一直注重患者的心理治疗和人文关怀，她认为药物治疗是一个方面，心理治疗也不能忽视，因为情绪因素对生殖内分泌有重要的影响，医生在与患者交流时实施心理行为干预可增强个体心理调节能力，加强社会家庭支持功能，达到心理和躯体健康［4］，因此她强调要注意适时给予患者精神鼓励，以增强患者治疗和康复的信心。
4 兼顾饮食调补
正常月经和生殖功能的维持需要临界的脂肪储存量和足够的营养环境，体重对正常月经的维持有着重要作用［5］。FHA多为低体重因素导致的闭经，因营养不良、低体重，影响下丘脑功能，促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲频率降低，垂体的促性腺激素合成和分泌失调，促黄体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）降低，卵巢停止排卵而发生闭经。《内经》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味和而服之，以补益精气。”“谷肉果菜，食养尽之，无使过之”。孙冰教授结合《内经》理论，认为脾胃为后天之本，FHA患者长期的节食有伤脾胃，应“谨和五味”以养五脏。常嘱咐患者除了应加强营养的摄入外，也要注意饮食不宜偏嗜，要寒温适宜及饮食的多样性。另外，她常根据患者病证类型，指导药膳和食疗。如肝郁型建议食用香菜、芹菜、柑橘、山楂、玫瑰花茶等以疏肝理气；肾脾两虚型建议食用大枣、山药、豆类、坚果等食物以补肾健脾。
病例介绍
患者王某某，女，20 岁，学生，ID：3000812242，2018年3月6日因“停经10月余”来济宁医学院附属医院就诊。其月经初潮13岁，平时月经规律，1 a前学习压力较大，并开始减肥，体重下降约5 kg（体重降至80斤），2017年5月出现停经。曾查性腺六项：E2＜10 pg／mL，FSH 0.09 mIU／mL，LH 0.01 mIU ／mL；妇科彩超：子宫内膜厚度0.5 cm，左卵巢大小1.6 cm×1.0 cm，右卵巢大小2.0 cm×1.1 cm；超声诊断：双侧卵巢偏小。西医建议增重、给予人工周期（戊酸雌二醇、地屈孕酮）治疗4个月后月经未来潮。患者自行停药1月，月经仍未来潮，现经体重增重已达87斤。查体：舌体细颤，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。结合患者既往月经规律，有减肥、精神压力大病史及其他排除性检查，考虑功能性下丘脑性闭经可能，卵巢体积偏小为雌激素水平低下导致的继发病变。辨证为肾精亏虚，脾虚血虚肝郁，治以补肾健脾疏肝。处方：当归10 g，白芍15 g，木香6 g，菟丝子 20 g，女贞子 15 g，炙甘草 10 g，党参 20 g，黄精 30 g，熟地黄 15 g，白术 15 g，旱莲草 15 g，枸杞子 12 g，醋香附 10 g，郁金 10 g，刘寄奴 15 g，桑寄生15 g。12剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2018-03-27）：服上方 4剂后，2018年 3月10日月经来潮，量少色黑有块，2 d净。查体：舌体细颤，舌质红，苔薄白腻，脉弦细。此时为月经第18天，为月经后期，阳长阴消，结合调周法进行调理。上方去白芍、熟地黄、刘寄奴，加盐杜仲10 g，淫羊藿10 g补益肾阳；加山药20 g，陈皮6 g，当归10 g。6剂。
随访（2018年4月3日）：月经周期第25天，月经第2次来潮，色红量少，2 d净。2018年4月5日查性腺六项：E229 pg／mLl，LH 1.60 mIU／mL，FSH 5.95 mIU／mL。E2、FSH 已恢复正常，LH 略低。 患者间断服用中药和调经促孕丸，5月16日（月经周期第43天）月经第3次来潮，量多色红，6 d净。复查超声，子宫附件大小已经正常，性腺激素水平已基本恢复正常。嘱继续服用调经促孕丸调理。
按语：该患者曾应用4个周期的雌孕激素治疗，仍无月经来潮，心情十分焦急，也曾就诊于某院妇科，医生告诉其治愈可能性很小，其心情已经绝望。初诊时孙冰教授见其悲伤欲哭，及时进行心理疏导并告知患者要注意饮食调理，服用中药第4剂月经即来潮，再经过药物治疗2个周期月经周期，经量基本恢复正常。
5 总 结
中医的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴与西医的下丘脑-垂体-卵巢轴是一致的。孙冰教授强调FHA的治疗其本在肾，肾气盛方能天癸至。然而任脉通、冲脉盛离不开气血的充盈，经络的通畅，故还需强壮后天，以资化源，兼顾燮理气机，共同调节生殖功能。另外还需注重对患者的人文关怀，加强对其饮食、情绪等方面的健康管理，医患双方共同努力，方能促进疾病的快速康复。
