林映欣，庄 晨 ，刘汉莺

（1.漳州市中医院，福建 漳州 363000；2.宁德市闽东医院，福建 宁德 355000）

随着当前我国人口老龄化的加剧，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的发病率呈明显的逐年上升趋势，患者日常生活质量因其高发病率、高致残率而明显降低［1-2］，因此寻找快速、安全、有效的预防和治疗本病的方法非常必要。 近年来笔者基于玄府理论采用桂枝芍药知母汤加减方联合针刺治疗KOA 30 例，在短期内取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 依照《骨关节炎诊断及治疗指南》［3］中KOA 诊断标准：① 明显膝关节疼痛（近1 个月）；②X 线片示骨赘生成；③关节液检查符合骨关节炎（OA）；④ 发病年龄≥40 岁；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活动时伴骨擦音或弹响。 满足①、②或①、③、⑤、⑥，或①、④、⑤、⑥者可明确诊断为 KOA。

1.2 中医辨证标准 参照《针灸治疗学》［4］膝痹的辨证标准。 寒湿证：膝关节冷痛肿胀，遇冷加重，得温则减，舌质淡，苔白滑，脉沉迟；瘀血证：膝关节疼痛剧烈，痛如针刺，痛处固定不移，夜间加重，伴有外伤史，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩；肝肾亏虚证：膝关节痛势隐隐，喜揉喜按，劳则加重，舌淡，脉细。

1.3 纳入标准 ① 年龄40～85 岁；② 患者知情同意并签署知情同意书；③ 患者依从性好。

1.4 排除标准 ① 酒精过敏者；② 合并严重其他系统疾病患者；③ 精神病患者；④ 继发滑膜炎者；⑤ 无法配合治疗或合作完成病例调查者；⑥ 近期或同时参与其他临床研究，可能影响本研究最终结果者；⑦传染病及血液系统疾病患者。

1.5 一般资料 选取2018 年1 月—12 月漳州市中医院骨伤康复科住院和门诊患者60 例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。 2 组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

组别治疗组对照组n 男 女30 30 14 15 16 15年龄／岁60.33±9.94 62.50±10.09病程／月6.23±2.81 6.13±2.46

2 治疗方法

2.1 对照组 采用针刺治疗，参照《针灸治疗学》［4］选穴及操作。 ① 主穴：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、大杼、阿是穴；配穴：寒湿证配腰阳关，瘀血证配膈俞，肝肾亏虚证配肝俞、肾俞。 ② 操作方法：a.俯伏坐位，取主穴加配穴（依证型不同辨证取穴），每次8～9 穴；b.局部皮肤常规消毒，选用0.35 mm×40 mm（华佗牌一次性使用针灸针）；c.针刺方向：内膝眼、外膝眼向膝中斜刺进针，梁丘、阳陵泉、血海垂直进针，大杼斜刺进针，腰阳关直刺进针，膈俞、肝俞斜刺进针，肾俞直刺进针；d.进针后施以提插捻转，得气后留针 20 min，每日 1 次。 5 d 为 1 个疗程，1 个疗程后评估疗效。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上配合笔者经验方——桂枝芍药知母汤加减方口服，组方：生桂枝12 g，赤芍 12 g，生姜 12 g，川牛膝 10 g，茯苓 10 g，枳壳 10 g，知母 9 g，苍术 9 g，防风 9 g，生麻黄 4 g，制附子6 g，炙甘草8 g。加减：寒湿证加细辛3 g，木瓜15 g，防己 15 g；瘀血证加红花10 g，桃仁各 10 g；肝肾亏虚证加熟地黄20 g，补骨脂10 g。 中药由漳州市中医院中药房代煎，1 剂煎成2 袋，200 mL／袋，1 袋 ／次，2 次 ／d，早晚服用。 5 d 为 1 个疗程，1 个疗程后评估疗效。

3 观察指标

3.1 膝关节结构和功能 采用骨关节炎疼痛指数量表（WOMAC）评分从膝关节疼痛、僵硬、功能三个方面评估，得分越高，病情越重［5］。

3.2 膝关节疼痛程度 采用疼痛数字评分（NRS）［6］评估，评分越高则表示疼痛程度越重。

3.3 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［7］判定。 治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常；好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛及肿胀无变化。

3.4 不良反应情况 观察2 组治疗期间针刺和中药的不良反应发生情况。

4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行分析。 计量资料符合正态分布的以（±s）表示，采用 t 检验；计数资料采用χ2检验。

5 结 果

5.1 2 组 WOMAC 评分、NRS 评分比较 见表2。

表2 2 组 WOMAC 评分、NRS 评分比较（±s） 分

表2 2 组 WOMAC 评分、NRS 评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

NRS 评分6.27±1.44 2.77±0.861）2）6.33±1.09 3.33±0.091）组别治疗组n 30对照组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后WOMAC 评分100.53±10.72 64.90±8.361）2）99.68±10.91 70.27±10.251）

5.2 2 组疗效比较 见表3。

表3 2 组疗效比较（n，%）

5.3 不良反应情况 2 组治疗期间均未出现晕针、断针、腹泻、腹痛、皮下血肿等不良反应。

6 讨 论

KOA 属中医“痹证”范畴，针灸治疗痹症的原则是通其经络，调其气血，“菀陈则除之”《九针十二原》。治疗KOA 的针灸选穴以主穴加配穴为原则， 主穴选取遵循“循经取穴和局部取穴”的原则，然后依其证型选择配穴。 据统计，针灸治疗KOA 使用总频次前十二的穴位依次为犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、内膝眼、梁丘、阴陵泉、鹤顶、阿是穴、委中、三阴交、膝阳关［8］。 本研究中所采用穴位为临床最为常用的针刺治疗KOA 的选穴，其中内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阿是穴分布于膝关节内外上下，针之可改善膝部经络气血运行，平衡阴阳，协调经筋张驰；另外膝眼、梁丘为足阳明胃经俞穴，足阳明胃经是多气多血之经，可滋润筋骨、通利关节；血海为脾经俞穴， 有行气活血之功用；“大杼穴，主膝痛不可屈伸”（《针灸聚英·卷一上》）；大杼为骨会，阳陵泉为筋会。全方起到补益肝肾、濡养经脉、舒理气血、通络止痛、滑利关节的作用。

玄府即汗孔《素问·水热穴论》，后代医家认为皮肉筋骨均有玄府。 《素问·玄机原病式》将气血精液不能通利及气机升降出入失常归因于“玄府闭密”，乃至发生筋骨痿痹等证候。 王明杰［9］则认为玄府生理特性为：宜开避阖。 玄府以开则顺，闭阖则逆。 玄府闭塞致气机郁滞不畅，气血津液运行受阻，易引起气滞、血停、痰饮阻滞、郁热等病理状态的反复出现，因此，“玄府郁闭为百病之根”，宣通达郁是治疗玄府病变的主要法则。

风药为通玄府的最常用及有效一种药［10］。 《神农本草经百种录》言：“药质轻而气盛者属风药。 ”其后的医家延伸风药的这一观念，认为只要有袪风解表、祛风除湿、祛风通络等功效的药物都属风药的范畴［11］，风药可进入络脉，起到活血化瘀的治疗作用［12］。 黄高孝等［13］亦认为风药治以开通玄府，故可泄浊化瘀。 桂枝芍药知母汤加减方方中桂枝、麻黄辛温助发散，属风药之峻剂，能解肌发表，振奋三焦阳气，开通玄府；防风为柔润之风药，走皮毛以开玄府，具有发散之功；茯苓与桂枝搭配，开玄府，气化、通利三焦，有提壶揭盖之意，能达“开鬼门，洁净府”之用；苍术与茯苓相合，可运化水液；生姜、附子可通阳散寒止痛；知母、赤芍养阴清热；枳壳清热；牛膝下行为使药；甘草调和诸药。 诸药共奏祛风散寒、开通玄府之功，使湿除络通。 开玄府与通经络，虽同可宣通郁结，但针对的病因病机尽不相同，所以，以针通经络和以药开玄府，可以叠加优势，提高临床疗效。

本研究结果表明：针药结合治疗KOA，能有效改善患者膝关节疼痛、僵硬及功能活动障碍，也说明在“开玄府”理论指导下，采用桂枝芍药知母汤加减方可提高针刺治疗KOA 的疗效。