正骨手法联合经皮撬拨复位克氏针内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效观察

刘艺祥，许晓光，谢 强

（漳州市中医院，福建 漳州 363000）

跟骨骨折是最常见的足踝部骨折，约占所有跗骨骨折的60%，其累及关节的骨折高达75%［1-2］，多由高处坠落，足跟部着地时的垂直压力超过跟骨承重范围所致，常常出现跟骨高度减少、宽度增加等解剖结构的改变［3］。对于累及距下关节的SandersⅡ型，多项研究证实手术治疗能更加确切地对关节面进行复位，且避免长期外固定，疗效优异。但传统的切开复位内固定术所需的外侧“L”形切口，虽然能提供较为充分的术野，但术后切口并发症一直是骨科行业内的主要困扰［4-5］。针对这一临床问题，微创理念在跟骨骨折手术治疗的应用就越来越被业内所重视［6-7］。鉴于闭合复位技术能为微创治疗提供非常重要临床保障，对此我院总结中医正骨手法的骨折复位经验，对于关节面塌陷骨块结合撬拨复位技术以弥补手法的不足，在SandersⅡ型跟骨骨折的临床使用中，取得较好的疗效。本研究通过对比该手术方法与传统“L”形入路切开复位内固定术，对于治疗跟骨骨折的临床疗效及安全性进行对比分析，相关研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 闭合性跟骨骨折，Sanders分型属Ⅱ型：CT扫描示跟骨后关节面为两骨折块，且后关节面塌陷移位≥2 mm。

1.2 纳入标准 ① 符合上述诊断标准者；② 就诊时间于伤后2周以内；③ 年龄≥16岁；④ 患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 多发骨折，或合并颅脑、胸腹等其他部位严重损伤者；② 有手术禁忌证者；③ 足踝部先天性或继发性畸形者；④跟骨既往外伤史者。

1.4 脱落及剔除标准 ①依从性差，不配合相关治疗者；② 失访、死亡者。

1.5 一般资料 选取2017年11月—2019年11月就诊于漳州市中医院的跟骨 SandersⅡ型骨折患者40例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各20例。对照组男14例，女6例；年龄26～62岁，平均（35.2±4.4）岁；致伤原因：交通事故伤3例，高处坠落伤17例。观察组男13例，女7例；年龄20～64岁，平均（34.5±4.1）岁；致伤原因：交通事故2例，高处坠落18例。2组在年龄、性别和致伤原因方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 术前准备 入院后对骨折局部进行加压包扎，抬高患肢，局部冷疗，给予止痛及必要时静滴甘露醇消肿等对症处理。完善踝关节三维CT重建、跟骨侧轴位片等相关术前准备；根据影像学检查，对纳入的病例进行Essex-Lopresti分型。根据患者属于关节压缩骨折还是舌状骨折，拟定手术计划。

2.2 手术方法 2组手术均由同一治疗组医师完成，麻醉方式采用连续硬膜外麻醉。

2.2.1 对照组 取跟骨外侧“L”形切口，将皮瓣及腓骨长短肌腱鞘自跟骨外侧面剥离后，暴露跟骨外侧壁至跟距关节。将外侧壁掀开后，探查跟距关节，对塌陷的关节面骨块进行撬拨复位，克氏针临时固定。根据骨质缺损情况必要时植骨；直视下行骨折端松解、牵引、复位等操作，C臂机证实恢复跟骨的外形与宽度后，行钢板内固定，彻底止血后，切口皮肤全层缝合，敷料包扎。

2.2.2 观察组 在麻醉起效后，运用南少林章氏正骨手法联合经皮撬拨进行骨折复位后，给予3枚3.0的经皮克氏针固定。具体步骤根据Essex-Lopresti分型的不同分别实行。

舌状骨折具体操作如下：① 摇摆拔伸：患者平卧，患肢膝关节屈曲 90°。第一助手一手扣住腘窝，另一手扶住小腿 ，维持膝关节保持屈曲90°并作近端牵引，第二助手左手抓住患足中部维持踝关节中立位，右手拇指与示指捏持跟腱止点处跟骨后结节上方向后下方牵引1～3 min，同时左右摇摆跟骨后结节骨块，使嵌顿的骨折端得到松解；② 屈伸推顶：第二助手背伸踝关节，术者以双手拇指自足底跗骨窦水平向上顶于骨折端，随着助手跖屈踝关节，术者向上推顶骨折端，使其向背侧成角，在维持推顶作用力下屈伸踝关节数次，以充分恢复Bohler角；③ 扣挤夹骨：术者在牵引下双手掌根部自内外侧扣挤以复位膨出的外侧壁。

手法整复后C臂机评估骨折复位情况，若复位欠佳，则辅助克氏针复位，具体操作如下：① 于跟骨后结节下部横行打入1枚3.0克氏针，助手通过该克氏针向后下方维持牵引，并纠正内翻畸形；② 自跟腱止点处，沿舌形骨块打入第2枚3.0克氏针，并于舌形骨块前下方经皮穿入第3枚3.0克氏针；③ 在C臂机引导下，将第2枚3.0克氏针向上折顶以松解骨折端后，反向下折顶、向前推送，同时第三枚克氏针向中撬拨舌形骨块前部，完成复位。

关节压缩骨折具体操作如下：① 第一助手操作同前，于跟骨后结节下部横行打入1枚克氏针，第二助手通过该克氏针向后下方维持牵引，并纠正内翻畸形；② 于跗骨窦水平作一长约1.5 cm切口，显露跟骨后关节面塌陷骨块，骨剥直视下撬起塌陷骨折块；C臂机证实关节面平整后。自跟骨后结节下方向关节面塌陷骨块方向打入1枚3.0克氏针，并通过塌陷骨折块固定至距骨；③ 扣挤摇摆：术者用双手掌根部紧扣跟骨两侧作挤压，同时进行小范围反复左右摇摆，恢复跟骨宽度并纠正残余的移位。

固定：复位满意后自跟骨结节后上方向前结节方向平行打入2枚3.0克氏针至跟骨前结节处，透视下证实复位情况满意后，折弯克氏针，以不压迫皮肤为度，距皮肤2 cm处减掉多余克氏针，擦干血迹，无菌纱布保护针尾，棉垫包扎，然后用石膏托将患肢固定于踝关节中立位。

2.3 术后处理 对照组术后第2天拔除引流条，切口局部持续加压包扎，3周后拆线，6周后开始扶拐逐步负重训练。观察组6周去除克氏针后，扶拐开始逐步负重训练。

2.4 观察指标及方法

2.4.1 手术指标 记录2组受伤至手术前准备时间、手术时间、手术后住院时间。

2.4.2 影像学指标 采用X线评价2组治疗前后Bohler角、Gissane角及跟骨宽度。

2.4.3 足部功能评估 3个月随访时采用踝-后足评分（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）［8］系统评估患者功能恢复情况。

2.4.4 并发症发生情况 观察2组手术切口周围皮肤坏死、愈合不良开裂及感染等并发症发生情况。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者用（±s）表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较则采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

3 结 果

3.1 病例完成情况 对照组失访2例，观察组失访1例，原因均为研究对象移居外地未能定期复查，随访时间 2～15 个月，平均 10 个月，92.5%（37／40）的受试者完成研究。

3.2 2组术前准备时间、手术时间、术后住院时间比较 见表1。

表1 2组术前准备时间、手术时间、术后住院时间比较（±s）

表1 2组术前准备时间、手术时间、术后住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，1） P＜0.05。

组别对照组观察组n 2 0 2 0术前准备时间／d 9.4 0±1.8 0 4.8 0±2.2 0 1）手术时间／m i n 7 6.9 4±0.6 7 6 4.0 5±6.5 1 1）术后住院时间／d 1 2.8 3±1.8 6 9.1 1±1.8 2 1）

3.3 2组治疗前后影像学指标比较 见表2。

3.4 2组切口并发症情况比较 对照组中5例患者切口皮缘局部出现小范围表皮坏死，未特殊处理，伤口按期愈合；1例切口愈合不良，经换药处理后，伤口于术后5周拆线愈合。观察组未发现手术切口相关并发症。2组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 2组3个月随访后AOFAS评分比较 见表3。

表2 2组治疗前后影像学指标比较（±s）

表2 2组治疗前后影像学指标比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。

组别对照组n 2 0观察组2 0时间治疗前治疗后治疗前治疗后B o h l e r角 ／°1 0.3 4±3.6 7 3 4.3 6±3.5 6 1）1 0.0 5±3.1 5 3 3.5 5±3.6 4 1）G i s s a n e 角／°9 3.6 6±5.9 3 1 3 6.2 5±6.0 5 1）9 3.3 5±6.5 6 1 3 3.4 5±5.4 5 1）跟骨中部宽度／m m 4 9.7 2±2.6 7 4 2.3 9±2.2 0 1）4 9.1 6±3.3 6 4 2.5 2±2.2 0 1）

表3 2组3个月随访后AOFAS评分比较（±s）

表3 2组3个月随访后AOFAS评分比较（±s）

组别对照组观察组n 1 8 1 9 A O F A S评分8 5.5 0±7.4 0 8 4.5 3±6.9 0

4 讨论

跟骨承受着人体45%的体质量，且由于其在功能解剖上的重要作用，跟骨骨折如治疗失当，将对患者的运动功能甚至是正常生活都造成严重影响。SandersⅡ型跟骨骨折累及跟距关节且存在移位，若不及时给予有效治疗，后期可并发创伤性关节炎等，致残率高达 30%［9-10］，因此手术治疗是目前较为普遍接受的治疗方式。传统的跟骨外侧L形切口切开复位钢板内固定术由于对局部皮肤软组织影响较大，术后并发症较多，有学者报道切口皮缘坏死发生率高达25%［11］，而近年来在微创理念指导下兴起的撬拨复位方法，其复位效果仍与传统术式存在一定差距。探讨改良闭合复位方法，运用克氏针撬拨结合其他闭合复位技术，是我们研究跟骨骨折临床治疗的一个重要发展方向。

中医正骨手法有针对跟骨骨折的闭合复位技术，在闭合复位方面有其特有的优势［12-13］。我科传承已故省名老中医章宝春的传统正骨经验，总结出“拔伸牵引、屈伸推顶、扣挤夹骨、摇摆磨合”等整复手法，形成了一套跟骨骨折整复手法。经过相关临床观察，该复位技术在纠正跟骨体畸形方面，有良好复位效果，但对于累及距下关节的移位骨折，特别是合并骨折块塌陷者，存在不足。而克氏针撬拨技术刚好可以与此整复手法优势互补。本研究中观察组采用正骨手法联合经皮撬拨克氏针内固定治疗跟骨SandersⅡ型骨折，运用拔伸、推顶、扣挤等中医正骨手法，同时利用了软组织的牵拉效果对骨折进行整复。对于累及距下关节的移位骨折块，则借助克氏针撬拨复位，达到理想复位的效果。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组明显减少术前准备时间、手术时间及术后住院天数，体现正骨手法联合经皮撬拨复位手术用时短、术后恢复较快的优势。2组治疗后在影像学检查评估指标Bohler角、Gissane角、跟骨宽度和AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明2种术式均能较好地恢复骨骼的正常结构和形态，且在功能恢复上具有基本相同的疗效。而在术后并发症上比较，观察组所采用的手术方式明显优于对照组。

综上所述，在跟骨SandersⅡ型骨折的手术治疗中，使用章氏正骨手法联合经皮撬拨克氏针内固定术治疗，能够保证取得与传统切开复位内固定手术相同的复位质量和术后功能康复，还明显缩短患者术前准备时间、手术时间、住院时间，同时可减少手术相关软组织并发症的发生率。另外，该手术方式允许患者在门诊拨除克氏针，无须再次手术取出内固定，避免再次手术带来的创伤和风险，同时节省耗材，减少医疗支出，值得推广应用。