李 永，赵 文，詹 杰，雷黄伟，林雪娟*，李灿东*
（1.福建中医药大学，福建 福州350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州350122）
当前，中医药发展迎来了天时、地利、人和的大好时机，传承精华、守正创新成为中医药现代化的新时代要求。中医学的灵魂在于中医思维，中医思维是传承发展中医药的关键［1］。中医诊断思维作为中医思维在诊断疾病上的应用体现，是中医药高等院校教学实践中的重点，同时也是培养中医药人才的关键。为了更好地传承和发展中医药，发挥中医诊断思维优势，提升学生的中医诊断思维能力，本文通过分析中医诊断思维研究现状，提出以状态辨识原理为指导，以虚拟仿真技术为依托，探讨构建中医诊断思维训练的新模式。
1 中医诊断思维
中医思维产生于中国传统文化背景与哲学思想影响之下，是中医人在从事医学活动过程中的思维现象，用于指导中医理论以及理法方药，以此认知和解决人体健康与疾病问题的医学思维［1-2］。中医思维的核心内涵是整体观念，按照其应用范围不同，可分为诊断思维、治疗思维、预防思维等。中医诊断思维贯穿于中医临床实践的全过程，是中医思维在诊断疾病上的应用体现，也是认识疾病的必然过程［3］。中医诊断思维的主要表现有四诊合参和辨证论治两个方面，四诊合参是中医诊断的基础，辨证论治是中医诊断的目的。因此，中医药院校通过专业、系统、规范的四诊合参和辨证论治思维训练，可以培养学生的中医诊断思维，训练其从中医思维视角认知健康与疾病的能力。
2 中医诊断思维训练现状
张伯礼院士［4］指出：中医思维是中医药高等教育培养质量最重要的特征，中医人才培养的重点是养成中医思维。虽然目前中医药高等院校存在模拟式、案例法、体验式、PBL、讨论式、讲座、教学查房等10余种训练学生中医诊断思维能力的教学方法［5］，但是许多课堂仍然沿用着传统的中医诊断思维训练模式，以“纸质式”病例讨论为主，辅助少量的临床见习。“纸质式”病例讨论的训练方式极易造成学生形成“根据病例提供的信息，回忆教材上的知识点，找出相关答案”的思维定式；而临床见习中医师门诊诊病，由于带教老师工作繁忙、学生较多，又无法满足每位同学都能获得临床指导或临床实践的机会［6］。因此，这种传统的中医诊断思维训练模式已经很难满足有效提升学生中医诊断思维能力的现代教学需求，而且还不能做到人人兼顾。
此外，为了有效训练和提升学生的中医诊断思维能力，国内众多科研团队设计出相应的系统或模式来培养和训练学生的中医诊断思维。如福建中医药大学研发了四诊信息采集系统，以此规范四诊信息采集，训练学生四诊合参的诊断思维［7］。杜彩凤等［8］采取课前、课堂、课后、课外四步模式对学生进行中医诊断学临证思维训练，取得了良好的教学效果。王立娟等［9］运用现代信息技术与互联网技术，建立了以临床案例为载体的中医临床思维模拟训练平台，获得了全国中医药院校及医院师生的高度评价。上海中医药大学教学实验中心建立的中医四诊技能综合训练与考核系统，采用人机交互的方式模拟临床病例，对学生进行中医辨证论治诊断思维的训练［10］。还有祝远远等［11］研发的中医医案临证思维训练系统、涂斯婧等［12］基于虚拟情景模拟建立的临床思维训练教学资源、侯吉华［13］设计的中医临床虚拟仿真教学模式等，从不同的技术手段和设计方案，构建了中医诊断思维训练的系统或模式，对学生进行中医思维的培养与训练。
经过众多专家学者的不懈努力，虽然已经构建了以疾病为基本框架的中医辨证思维训练系统，形成“症状-证型-治疗”的辨证论治思维训练思路，一定程度上体现了中医辨证思维的过程，但是仍然面临着训练系统或模式“不去用、不好用、不能用”的现实问题，如中医诊断思维训练的教学实验或训练系统应用不充分，存在“建而不用、用而效率不高”的现象；训练模式僵化，内容关联度不足，难以体现中医思维的整体观念；与临床实际贴合度不够，与现代科技结合不佳，技术方法与模式水平不相匹配，存在高技术、低模式等问题。
3 状态辨识原理与中医诊断思维训练
状态辨识作为中医诊断的延伸，是李灿东教授立足于中医整体观念与辨证思维而创造性构建中医状态学理论的重要成果。状态辨识的内容不仅涵盖中医诊断思维训练的技术手段，也包含了中医认识人体健康状态的思维过程。因此，状态辨识原理的实质就是根据表征参数，辨别状态要素，做出状态判断，即从外在表征参数到状态诊断结果的思维实践过程。
3.1 表征参数与四诊合参 状态辨识的基础是表征参数，包括宏观参数、中观参数、微观参数。其中宏观参数主要包括“天、地、时”，如季节气候、地理环境、昼夜时辰等；中观参数主要包括“生、心、社”，如四诊信息、心理测评量表、社会环境等；微观参数主要包括“理、化、病”，如理化检查、病理结果等［14］。状态辨识的表征参数不仅包含传统中医四诊合参的所有内容，还包括西医的各种生化检查指标、量表等，以及与人体健康状态变化相关的外部参数，如五运六气、地理环境等。中医诊断思维训练将表征参数引入思维训练模块，丰富完善了中医四诊合参的内容，强化了学生中医诊断思维运用的整体观念，使四诊合参训练更加全面、规范、客观。
3.2 状态辨识与辨证论治 状态辨识的结果是确定状态名称。状态不仅包括未病状态、欲病状态、已病状态、病后状态，也包括人体的生理病理特点、体质、证、病等。而且每个状态都是由状态要素组成，包括程度、部位、性质等。状态辨识原理通过设置表征参数的影响权重进行累加计算，辨别状态程度的轻重；分析人体健康状态发生的位置，判定状态变化的部位；挖掘人体健康状态发生的特征，确定状态改变的性质。状态辨识的过程也是医生对人体健康状态判断的思维过程。因此，状态辨识不仅包含了中医诊断辨证论治的思维过程，还包括对人体健康状态的整体、动态、个性化地把握。中医诊断思维训练将状态辨识的过程融入到思维训练模块，从而实现中医诊断辨证论治过程的可测量、可重复、可评价。
综上，中医诊断思维训练通过借助状态辨识为原理指导，建立表征参数数据库，让学生对个体表现出的外在表征信息进行综合分析，从而对个体整体反应状态（包含程度、部位、性质）等状态要素做出判断，确定状态名称，进而辨别生命所处的状态。由此，不仅发挥了状态辨识的优势，而且丰富完善了中医诊断思维训练的内涵与实质。
4 中医诊断思维训练新模式
中医思维赋予中医学强大生命力，而现代科技发展则焕发了传统中医新的生机与活力。虚拟仿真作为现代信息科技的代表，其大数据技术为数据的采集、处理、存储、应用和管理提供了便利，多媒体技术丰富了信息的展现形式，人机交互技术实现了自然语言与机器语言的沟通无障碍，网络通信技术则保障了这些技术之间随时随地互联、互通、交流。通过借助这些现代信息科技手段，以状态辨识为原理指导，建立涵盖表征参数采集、状态辨识诊断、临床综合病例、误诊误治分析等内容的训练模块，构建符合现代教学需求的中医诊断思维训练新模式，从而为培养和提升学生的中医诊断思维能力提供帮助。新模式从参数采集到状态辨识，从临床病例到误诊误治分析，不断提升训练难度，最终实现中医诊断思维全方位、多层次、逐步递进的训练效果。
4.1 表征参数采集 全面、规范、准确地采集表征参数是现代中医诊断的基础。根据中医状态学理论，将表征参数按照宏观、中观、微观的类型进行划分，并以望、闻、问、切、查等诊法为纲，建立表征参数与诊法对应匹配的表征参数规范化采集训练数据库。数据库以规范格式记录汇总，如“面色白-望”“气短声息-闻”“腹痛-问”“脉浮-切”“红细胞-查”等，每一行一条记录信息，以便计算机进行编程和数据处理。然后应用虚拟仿真技术，以图像渲染、声音模拟、语音交互等方式虚拟显现这些表征参数信息。系统以随机出现表征参数信息的形式训练学生对表征参数采集的把握，通过分析学生望、闻、问、切、查采集的表征参数，判断学生表征参数采集能力和规范应用诊法的能力。
4.2 状态辨识诊断 状态辨识诊断是现代中医诊断的重点和特色，以状态辨识原理为指导，“根据表征参数，辨别状态要素，最后做出状态判断”是中医状态辨识诊断的基本思路。即从外在的表征参数入手，运用四诊和现代检查方式采集表征参数，然后进行程度、部位、性质等本质的判断，最后概括形成完整的状态名称诊断。根据中医诊断学基础知识和临床实践，以具体病证的表征参数群为基本单位，设置主要症状、次要症状、一般症状、特殊症状等权值，将中医理论知识客观化、数据化，运用大数据处理技术建立中医表征参数关联数据库，形成中医状态辨识诊断思维训练模板。系统随机出现某病证的表征参数群，学生运用相应诊法与系统进行人机交互式采集参数信息，提炼程度、病位、病性，组成状态名称，完成诊断。如风寒犯肺证的表征参数以咳嗽、咳痰稀色白、恶寒发热、无汗等表现为主，辨别病位为肺，病性为风、寒，最后组成状态名称诊断为风寒犯肺证。学生通过这种方式训练表征参数分析归纳能力和中医状态辨识诊断思维能力。
4.3 临床综合病例 临床综合病例是训练中医诊断思维在中医临床实践全过程的最佳方式。按照中医门诊的诊疗规范模式建立临床综合病例训练模块，以虚拟仿真的现代化科技手段塑造“虚拟患者”，根据临床常见病的证名、状态要素、表征参数及其诊法、主诉等建立模板。“虚拟患者”包含各种类型的表征参数，如望诊的舌象、面色、形体等，闻诊的声音、语言等，问诊的个人基本信息、就诊原因、发病原因、时间、经过、加重或减轻因素，检查的血液、尿液，切诊的脉象等。学生借助人机交互技术，以望、闻、问、切、查等方式采集“虚拟患者”反馈的表征参数信息，进行凝练主诉、综合分析，判断病位病性，组成证名诊断，随后根据《中医内科学》教材“病-证-方”框架，选择规范标准的治则、治法、方药。学生通过模拟临床实践的全过程，不仅训练表征参数的采集、归纳、分析能力，而且还有利于提升中医辨证论治的思维能力。
4.4 误诊误治分析 误诊误治现象产生于临床诊疗活动的实践过程。林勇等［15］认为中医误诊误治的原因有很多，而最关键的原因在于临床思维，如“四诊不全”“无证可辨”“思维定势”等。因此，从临床思维原因入手，针对临床常见的四诊、辨证、治疗过程中的错误及不规范设置典型案例分析。通过误诊误治文献整理展示，从反面为中医临床诊断治疗提供借鉴，培养学生中医临证的批判质疑精神。误诊误治病案来源于临床真实案例的分析总结，也包括学生对“虚拟患者”的误诊误治汇总，经过教师后台处理分析，形成的误诊误治案例。这些案例取材于经典和学习实践过程，一方面有利于规范中医诊断思维的训练，另一方面也契合实验教学的实时反馈，有利于及时发现和纠正错误。
5 总结和展望
基于状态辨识的中医诊断思维训练新模式涵盖从表征参数采集、状态辨识诊断到临床综合病例、误诊误治分析等四个方面，可以被运用于不同层次中医学习者的思维训练，如低年级学生通过表征参数采集和状态辨识诊断模块训练其中医四诊合参以及辨证论治的诊断思维能力；高年级学生通过四个方面全过程的模块训练，培养其综合的中医诊断思维能力；临床医生通过新模式训练，夯实中医思维，巩固中医基础知识，完善并提升临床诊疗水平。
中医诊断思维训练新模式将中医理论知识客观化，并借助虚拟仿真的图像渲染、声音模拟、语音交互等技术处理表征参数信息，真实模拟具有症状、诊法、状态要素、证名等组合群的“虚拟患者”，为中医诊断教学实践的思维训练实验课程提供保障，而且这种将中医理论与现代科技相结合的具体应用，也为中医诊断现代化的科学研究提供了新思路。
