林翠丽，陈 琴，黄 健，林 平，黄晓峰，黄铭涵*
（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350001；2.福建医科大学附属协和医院，福建 福州350001；3.福建医科大学教学医院福建省妇幼保健院，福建 福州350005）
肿瘤恶病质（cancer cachexia，CC）是影响晚期癌症患者生活质量的一种复杂消瘦综合征，以骨骼肌、脂肪组织严重、非自愿性缺失而导致体质量下降、进行性功能损害、代谢紊乱、免疫功能改变等为主要特征的多器官疾病，多伴有食欲不振、早饱、贫血、乏力、情绪低落等临床表现［1］，属中医学“虚劳”范畴，其分期为恶病质前期、恶病质期、难治性恶病质期［2-5］。CC可影响患者抗癌治疗的耐受性、治疗反应、生活质量，甚至影响生存率，导致早期死亡［2-5］。胃肠肿瘤作为全球最常见的消化道肿瘤，晚期易合并CC［6］，也就是晚期胃肠CC。该病常发生于食道、肝、胃、胰腺、结直肠等部位，并存在营养摄入、消化及吸收障碍［7］。目前西医对于晚期胃肠CC的治疗主要 有 营 养 支 持［8-9］、运 动、免 疫 代 谢 等［10］，但 未 能取得满意疗效。中医药在改善晚期胃肠CC患者临床症状、提高生存质量等方面具有良好疗效。根据其症状，晚期胃肠CC临床所表现出的五脏虚损，气血阴阳俱虚症状与“形精不足”理论相合，兹从“形精不足”谈晚期胃肠CC的治疗思路。
1 “形精不足”的理论内涵
1.1 “形不足”的释义 晚期胃肠肿瘤CC之“形不足”有诸多含义，一可指形体羸弱，正如《中医名词术语选释》阐述：“形不足者温之以气……使肌肤形体逐渐丰满”，或唐初医家杨上善所云：“谓寒瘦少气之徒”，再如张志聪所言：“形，谓形体肌肉……”。由于精不化气，气不成形，而致形体不足之羸瘦或气虚、阳虚之“形气不充”。晚期胃肠CC的一个明显特征就是代谢紊乱导致的营养不良及体质量下降，同时可能伴有的厌食症［11］。有研究提示胰腺癌或胃癌患者体质量减轻的比例最高［12］，这可能与厌食症也有一定关系。二可指因卫气不足所致的机体失于温煦，如《灵枢经》曰：“卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。故卫气足则形足矣”，或如王冰所谓：“气谓卫气……卫气温则形分足矣”。晚期胃肠肿瘤CC卫气不足，其卫护人体、防邪入侵的功能减弱，可导致机体脏腑功能减退，免疫力低下。三可指阳气不足，《黄帝内经》有云：“形寓气，气充形”，《素问病机气宜保命集·原道》曰：“形以气充，气耗形病”，张景岳在《类经十二卷·论治类八》有云：“以形精言，则形为阳……故形不足者，阳之衰也……”，说明阳气不足易致机体功能衰退，出现精神萎靡、畏寒肢冷、倦怠乏力、动则汗出、甚则气喘等“形不足”之症。晚期胃肠CC的患者经一系列的放疗、化疗、手术等治疗，机体阳气渐损，气虚、阳虚而致“形不足”［13］。在《金匮要略》中，谈及虚劳的主要病机为脾肾气血、阴阳虚损。脾肾亏虚，则肌肉乏力、四肢懈堕，“形不足”而发生虚劳诸证。
1.2 “精不足”的释义 晚期胃肠肿瘤CC之“精不足”释义亦不少。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也”。精是先天之精与后天水谷之精相合藏于脏腑，并且构成和维持人体生命活动的精华物质。广义的“精”除生殖之精、先天之精、水谷之精、脏腑之精之外，还包括血、津、液。因此，晚期胃肠CC之“精不足”，一可指肾精不足，肾在体合骨，生髓，若肾精不足，则骨髓化生乏源，骨骼失养；且肾主藏精，为血之余，精血同源，精可化血，精足则血旺，血养筋骨，则筋骨强壮，肾精亏虚则形瘦骨削。晚期胃肠肿瘤CC患者进展期具有明显体质量进一步下降的特点［7］，与肾精不足密切相关。二可指精血津液的耗损，周学海曰：“精有四，曰精也，血也，津也，液也”。张景岳强调：“精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之”。精是神志活动的物质基础，精亏则神病，易出现神气虚衰、情绪低弱等症状。临床还伴有形体消瘦、口干口苦、五心烦热、潮热盗汗等阴虚之象，亦可见面色萎黄无华、唇甲色淡、四肢乏力等血虚之象。晚期胃肠肿瘤CC患者进展期易出现情绪低落、贫血等症状，与精血津液的亏耗密切相关。三亦可指水谷之精离经变浊，“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾气散精，其精者化营气，奉心化赤而为血，其稀者化津液，同入于脉中而化血。胃肠肿瘤CC患者进展期由于肠道菌群紊乱［14］、全身过度炎症反应［15］等，使机体处于骨骼肌、蛋白质、脂肪分解过快的高代谢状态，并导致贫血、厌食、疲劳等代谢紊乱综合征，这是由于水谷之精不循常道，离经变浊，不但难以润养周身，还易形成糟粕之物留于脏腑经络，而成复杂难治的代谢紊乱综合征［16］。盖“精”以先天之精为本，又赖后天水谷之精的充养，故与脾、肾关系最为密切。治精亏之证，应从脾肾而治。“精不足”即阴不足、血不足，当“补之以味”，应以滋阴、填精、补血为主，兼以祛邪逐浊。
2 晚期胃肠CC的中医认识
晚期胃肠CC在中医古籍中尚无明确的病名记载，根据其食少厌食、形神衰败、身体羸瘦、甚则大肉尽脱等临床表现，可属于中医“虚劳”的范畴［17］。目前比较公认的CC分期标准如下：①恶病质前期：是指以厌食和代谢改变为主要表现，近6个月无意识体质量减轻≤5%；②恶病质期：是指排除单纯性饥饿，6个月内无意识体质量减轻＞5%；或四肢骨骼肌指数符合男性＜7.26 kg／m2，女性＜5.54 kg／m2肌肉减少症的诊断标准，同时体质量减轻＞5%；或中国人的BMI＜18.5 kg／m2，并且6个月内体质量减轻＞5%，常伴有摄食量减少或全身性炎症反应；③难治性恶病质期：是指肿瘤持续进展，分解代谢过度活跃，体质量持续减轻无法纠正，对治疗无反应。根据胃肠肿瘤CC的症状特点，初期多指恶病质前期，而进展期多指恶病质期及难治性恶病质期。
2.1 初期以“形不足”为主 晚期胃肠CC初期病机是“形不足”，临床主要表现为形寒肢冷、精神萎靡、倦怠嗜卧、乏力自汗、动则气喘、腰膝酸冷、舌淡脉弱等症状。该阶段的“形不足”病机，主要与气虚、阳虚密切相关。现代医学研究表明，胃肠肿瘤患者经过放疗、化疗或手术等治疗，日久易损机体阳气，而生偏阳虚之恶病质症状，出现上述气虚、阳虚诸症［13］。机体阳气亏虚，无法温熙脏腑经络，无力推动津液的输布运行，而致败痰、坏血等阴邪积于体内而成晚期胃肠CC。阳气的进退决定着胃肠肿瘤的预后及转归［18］，正如《黄帝内经·素问》所云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”人体肾阳为一身阳气之根本，肾阳具有推动和激发脏腑机能，温熙全身脏腑经络形体官窍的作用，是气血运行的原动力。肾阳乃一身元阳，“五脏之阳气，非此不能发”，脾阳根于肾阳，脾阳充足，才能温熙有力，正常运化。而晚期胃肠CC患者受诸邪所侵，脾肾阳气受损，阳气虚弱无力推动血行，气不帅血，气难行津，阳虚寒凝而生痰浊、瘀血、癌毒，而发生晚期胃肠CC。因此，晚期胃肠CC初期的中医病机以“形不足”为主。
2.2 进展期以“精不足”为主 晚期胃肠CC进展期病机是“精亏易浊”，临床上以头晕目眩、面色萎黄或苍白、形体羸弱甚至大肉尽脱、失眠多梦、五心烦热、潮热盗汗等阴血虚的症状为主要表现。“精亏易浊”即指中焦脾胃气虚难以使阴精正常输布以濡养周身，正常之精不循常道，离经变浊，化为痰浊瘀毒，阻于脏腑经络，而成癌毒之“垃圾阴精”［19］。脾失统摄、肾失封藏、肝失疏泄，可致晚期胃肠CC的患者出现代谢紊乱，如糖类、脂肪、蛋白质合成与分解的异常，表现为对营养摄入的减少和对热量需求的增加，导致体质量进一步的下降［20］。晚期胃肠CC进展期的患者因病程长，进展隐匿，日久而致脾肾俱虚。脾居中央，通过脾主升清、脾气散精的功能以灌四旁。倘若脾气亏虚，脾精不行，则无以化生卫气以抵御外邪，无以化生营血以濡养全身。脾气散精功能减弱，精微难以正常输布转运而成离经之精，精滞成浊，阻于脾肾两脏及其所属经脉，进一步消耗精血津液而致精亏。以上皆可导致正常之精不足，气血化源减少，无以濡养脏腑经络、四肢百骸，正虚邪盛，气机失调，变证丛生，而成复杂难治之恶候。因此，晚期胃肠CC进展期的中医病机以“精不足”为主。
3 晚期胃肠CC的中医治疗
晚期胃肠CC患者的中医病机主要是“形精不足”，脾肾亏虚。如《难经》所云：“……损其脾者，调其饮食，适其寒温，……，损其肾者，益其精”，阐述了五脏虚损的治法。晚期胃肠CC前期以脾肾阳虚之“形不足”为主，进展期以“精亏易浊”之“精不足”为主。其病位主要在脾、肾，形精不足贯穿疾病始终。故提出健脾补肾、扶阳挽精来调节脏腑气血，以达“阴平阳秘，精神乃治”之效，从而改善晚期胃肠CC患者不适症状，提高患者生存质量。
3.1 初期 此期其治疗的关键在于益气扶阳，正如李中梓在《内经知要》中指出：“阳气衰微则形不足，温之以气，则形渐复也”。再者，晚期胃肠CC的病位主要在脾、肾二脏，病机以脾肾阳虚为主，治疗宜注重该二脏的温补。“虚者补之”“衰者彰之”“寒者温之”，可予大补元煎为代表方进行加减，方中君以人参、黄芪、山药健脾益气；臣以巴戟天、肉苁蓉温肾助阳，佐以熟地黄、杜仲、枸杞子、山茱萸补肾填精。若为阳虚痰湿者，可加半夏、生南星温中化痰。
3.2 进展期 此阶段治宜填精补味，挽精逐浊。清代叶天士提出《黄帝内经》之中的“精不足，补之以味”是指精亏者宜用血肉有情之品以填精补血，如《临证指南医案》所谓：“血肉有情，栽培身内之精血”，而“以草木无情之物为补益”常无效。高士宗则指出“阴精不足而虚弱者，当以阴分之味药补之，阴味能内滋也”。以血肉有情之品等味药以补阴精不足，亦驱逐水湿、气滞、痰浊、血瘀等垃圾阴精于外，统摄正常阴精以循常道。代表方剂如左归丸或地黄汤之类。但味厚滋补之药多滋腻碍胃，故不忘佐补气之品，使气中生精，气盛精盈，以期气药推动味药周流全身，营养脏腑经络，化阴生精。同时注意强调健运脾胃，以助运药。
4 小 结
晚期胃肠CC中医病机以形精不足、脾肾亏虚为主，应根据病情发展的不同阶段分期而治。就晚期胃肠CC初期而言，病机关键主要为“形不足”，以脾肾阳虚为主，治宜健脾温肾、益气扶阳。再论及晚期胃肠CC进展期，病机则变化为“精不足”，当以补味填精、挽精逐浊为基本治则以化阴生精。结合晚期胃肠CC现代医学临床研究，从“形精不足”探讨胃肠肿瘤CC治疗方法，可为该病辨治提供新的思路。
