王婷娜 指导：张喜奎
（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）
肾结石是指晶体物质在肾集合系统或肾小管沉积的一种疾病，属临床常见病。本病多数临床表现隐匿，可以毫无症状，或仅表现为镜下血尿、腰酸、腰胀等；急性发作时可见一侧或双侧腰背部疼痛，或伴恶心、呕吐等不适，严重时可导致肾小球滤过率下降和肾功能损害，最终引起急性肾衰竭［1］。张喜奎教授是国家中医药管理局伤寒论重点学科带头人，在研习《伤寒论》的基础上编着《肾脏病的六经辨治》，其从医四十余载，临证擅长运用六经辨治肾脏疾病，对肾结石的治疗，疗效确切，值得借鉴。笔者有幸师从张喜奎教授，获益颇多，现将其辨治肾结石的经验简述如下。
1 病因病机
肾结石属中医“石淋”“血淋”“腰痛”等范畴。张喜奎教授认为：本病常因贪食辛辣肥甘之品，或嗜酒无度，酿成湿热入于膀胱及肾；或久居湿热之地，感受湿热时邪，或秽浊之邪下侵，化热生毒，上犯膀胱；或劳心失度，心营暗耗，心火亢盛，或肝郁气结，气郁化火，火热之邪内传肾与膀胱，致湿热久蕴，煎熬尿液，炼尿为石，结于肾脏；或禀赋不耐，或房劳过度损伤精血；或他病及肾，或年老体衰耗伤肾气，肾与膀胱气化不利，肾虚无力主水，水行迟缓，尿中杂质聚为砂石而发病。如《中藏经·论淋沥小便不利》对砂淋病因的记载：“又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。肾者水也，咸归于肾，咸积于肾，水留于下，虚热积甚，煎结而生”。而砂石一旦形成，一则化瘀生毒，瘀血内阻，水行不畅，加重结石；二则进一步损耗正气，形成恶性循环。
本病初期湿热之邪阻于太阳膀胱，影响膀胱气化，炼尿成石，阻滞气机，化生瘀血，形成太阳膀胱之实证；病程进展，湿热结石积滞，进一步耗损正气，病传少阴，致少阴肾阴不足，下焦气化受阻，又加重病情；病久不愈，可由阴及阳，导致少阴阴阳两虚，形成虚中夹实之证。
2 辨治经验
2.1 六经辨证，立方论治 太阳膀胱湿热证：症见小便灼热涩痛，尿色黄赤，腰酸而痛，痛及少腹、会阴，舌质红，苔黄腻，脉滑数，治以清热利湿，通淋排石，常以三金排石汤化裁，常用处方为海金沙（包煎）20 g，金钱草20 g，鸡内金20 g，石韦15 g，芍药30 g，甘草10 g，生地黄15 g，车前子9 g，瞿麦12 g，苏梗12 g 等。太阳膀胱瘀血证：症见腰腹疼痛，呈刺痛、胀痛，时有少腹绞痛，尿中夹血块，或小便滴沥，甚至排出困难，舌质暗或有瘀斑，苔黄，脉涩，治以理气活血，通淋排石，方拟血府逐瘀汤化裁，常用处方为枳壳12 g，桃仁9 g，红花9 g，青皮12 g，陈皮12 g，延胡索12 g，怀牛膝9 g，赤芍9 g，萹蓄12 g，海金沙（包煎）20 g，金钱草15 g，鸡内金20 g，白芍30 g，甘草10 g 等。少阴阴虚证：症见腰痛隐隐，头晕耳鸣，小便微涩，余沥难尽，兼见血尿，口干，心烦失眠，舌质红，苔薄少，脉细数，治以滋阴益肾，通淋排石，方拟六味地黄丸改汤剂化裁，常用处方为生地黄12 g，山药9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，海金沙（包煎）20 g，金钱草15 g，芍药20 g，甘草5 g，刘寄奴12 g，枳壳12 g 等。少阴气阴两虚证：症见肾区喜揉喜按，小便微涩，身困疲乏，时有口燥咽干，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉沉细，治以益气养阴，清利湿热，常以黄芪二至丸改汤剂化裁，常用处方为黄芪20 g，墨旱莲12 g，女贞子12 g，杜仲12 g，怀牛膝9 g，生地黄9 g，金钱草15 g，海金沙（包煎）20 g，泽兰9 g，枳壳12 g 等。少阴肾气虚证：症见砂石排而不尽，尿中时夹砂石，肾区喜揉喜按，腰酸乏力，少腹坠胀，面色少华，舌淡红，苔薄白，脉沉无力，治以补益肾气，利湿排石，方拟金匮肾气丸改汤剂化裁，常用处方为炮附子（先煎）6 g，桂枝9 g，生地黄12 g，山药9 g，山茱萸9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，海金沙（包煎）20 g，鸡内金20 g，益母草15 g，陈皮12 g 等［2］。
2.2 清热利湿，通淋排石 本病乃因湿热之邪蕴结膀胱及肾，阻碍气血循行，气滞血瘀，影响津液输布及水液代谢，煎熬尿液，炼尿为石。若湿热不除，进一步损伤正气，致肾与膀胱气化不利，水行迟缓，尿中杂质聚为砂石，致结石缠绵难消，故将清热利湿、通淋排石之法贯穿疾病治疗始终。常用金钱草清热利湿，通淋排石；石韦、萹蓄、瞿麦、滑石、车前子利尿通淋；鸡内金通淋化石。现代药理研究显示：金钱草、海金沙可增加输尿管蠕动，海金沙还具有抗菌等作用；车前子具有利尿，增加尿素、尿酸及氯化钠的排泄及抗炎作用，故此类药可控制泌尿道炎症，并促进肾结石排出［3］。
2.3 理气活血，不容忽视 肾结石所成，热客于肾，热郁未解，砂石滞留，阻碍气机，下焦不通，膀胱气化失司，闭阻脉络，积而成瘀，正如《素问玄机原病式》中述：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通”。病至后期，阴虚则阴血亏少，阴血涩滞化瘀；气虚则运血无力，血行不畅，停而为瘀；阳虚则血脉失于温通，血凝成瘀：均可加重本病。故张喜奎教授临床在治疗本病各阶段，常酌情使用枳壳、陈皮、香附、苏梗、青皮、沉香、郁金等理气化滞；赤芍、牡丹皮、泽兰、益母草、延胡索、刘寄奴、山楂等活血祛瘀。现代药理研究表明：活血化瘀药物能改善毛细血管的通透性，具有调节机体免疫、抗菌消炎作用［4］，有助于消除泌尿道炎症、水肿及瘀血，使输尿管蠕动的频率和幅度增加，有助于肾结石的排出。
2.4 病证结合，随症加减 得益于现代诊断方法的进步，中医亦应与时俱进，其治不仅要辨证，更要辨病，不仅要辨中医之“病”，更要辨西医之“病”。许多肾结石患者，特别是早期肾结石患者，常通过体检才发现，故须病证结合，以清热利湿、通淋排石之法贯穿治疗始终，并配合辨证论治，随症加减。伴肾积水者加茯苓、猪苓、泽泻、桂枝，取五苓散之意，温阳利水；若腰痛甚者加白芍、甘草，取芍药甘草汤之意，柔筋养络，缓急止痛；伴腰酸腰痛者加杜仲、续断、桑寄生等补肾强腰；伴气虚者加黄芪、党参益气补虚；伴血尿明显者可加白茅根、小蓟、三七、蒲黄等凉血化瘀，和络止血；若少腹胀痛明显者加大腹皮、青皮、陈皮、荔枝核、川楝子、延胡索、香附等行气化滞，消胀止痛；若尿道灼热涩痛明显者可加蒲公英、紫花地丁、金银花等清热止痛［5］。
病例介绍
陈某某，男，68 岁，2019 年10 月18 日初诊。主诉：发现右肾结石伴积水月余。病史：缘于1 月余前无明显诱因出现腰酸，以肾区为着，伴尿频，遂就诊于当地医院，查彩超示右肾结石（3 mm×4 mm）伴积水，曾服中药治疗，多以清热通淋排石之品，结石未下，反增关节冷痛之疾。刻诊：时有腰酸乏力，肾区喜揉喜按，尿频，尿色清而淡红，遇风关节冷痛，口干，舌质暗，苔薄白，脉沉无力。西医诊断：肾结石。中医诊断：石淋（肾气虚证）。治以补肾益气，通淋排石，方选金匮肾气丸改汤剂化裁，处方：炮附子（先煎）6 g，桂枝9 g，生地黄12 g，山茱萸9 g，山药12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，海金沙（包煎）20 g，金钱草15 g，三七3 g，益母草12 g。7 剂，水煎服，早晚饭后温服。
2019 年10 月25 日二诊：服上方后关节疼痛改善，余症减轻，仍腰酸、尿频，守前方加续断12 g，杜仲12 g。续进7 剂。
2019 年11 月2 日三诊：药后时有口干，尿道灼热，尿赤，腰酸、尿频皆缓，余症较前改善，守前方改附子为淫羊藿，改生地黄为20 g，加蒲公英15 g。续进7 剂，煎服法同前。守此法随症加减，前后坚持迭进40 余剂，复查彩超未见明显异常，诸恙尽除，随访半年未复发，疾病获愈。
按语：本案患者年近古稀，脏腑功能衰退，尤以肾气亏虚为着。肾虚气化不利，水行迟缓，尿中杂质聚为砂石故发为本病。前医见肾中结石，过用苦寒渗利之品，非但砂石不消，更损肾阳。砂石阻滞，久客于肾，气滞血瘀，亦可加重结石形成。张师治以补益肾气，助阳化气，通淋排石，兼以活血行滞，方拟金匮肾气丸改汤剂化裁。是方非峻补元阳，乃微生其火，助肾化气，即“少火生气”之义；阴中求阳以生气，助阳化气以行水，兼以通淋排石，活血化瘀。诸药合用，振奋肾阳，气化复常。二诊守方加续断、杜仲补肝肾而固关。三诊药后余症皆减，时有口干，尿道灼热，尿赤，提示肾气渐强。守前方去大热之附子，改为淫羊藿补肾壮阳；恐砂石久积，化热伤阴太过，增生地黄用量，滋补肝肾，养阴生津；加蒲公英清热解毒，利尿通淋。守此法随症加减，前后坚持迭进40 余剂，复查泌尿系彩超未见结石，余症皆失，疾病获愈，疗效满意。
3 结 语
张喜奎教授在肾结石的诊治中，将中医四诊配合现代医学检查技术，充实并扩展传统四诊应用，与时俱进，辨病辨证相结合，善用六经辨证施治。本病初期多以太阳膀胱腑证为主；病情迁延，后期则以少阴病变为主。病至初期，治以清热利湿、通淋排石、舒筋活络、缓急止痛为主；病至后期，多伤及肾，以益气养阴，补肾助阳兼清热除湿，消砂排石，行气化瘀。其辨证确切，疗效显着，值得学习借鉴。
