陈怡娟，吴 强，罗莉苹，石伟荣，林 杰，雷雯雯，吴 蔚
（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003）
肾病综合征是一组具有特征性临床症候群的肾小球疾病，激素及免疫抑制剂是当前首选治疗方案［1］，但易导致机体免疫力低下，发生难以控制的感染，还有很多患者因为各种副作用难以坚持服用，造成严重不良后果。古今医家多从水肿论治本病，服药后水肿消退，临床症状缓解，认为疾病已经治愈，但尿常规仍提示有蛋白尿，并未达到现代医学的临床缓解标准。因此，迫切需要进一步探索更好的治疗方案。“截断扭转”理论旨求采用有效手段，快速截止病势，缩短病程，契合当前肾病综合征治疗所面临的问题，笔者尝试总结前人治疗经验，结合现代研究。辨病与辨证相结合，探究肾病综合征非免疫治疗的新思路，以期为临床治疗提供借鉴。
1 “截断扭转”理论概述
“截断扭转”理论由着名中医学家姜春华教授所提出的，基于新时代要求提出治疗温病要掌握截断方药的新主张，并评价叶天士不应拘泥于“卫气营血”的演变规律［2］，强调“扭转截断重祛邪，先证而治勿因循”［3］。“截断”是指截病于初，即快速截止阻断疾病的进一步发展，防止向重症传变；“扭转”意为扭转病势，逆流挽舟，转危为安［4］，旨在提高疗效，缩短病程，丰富了中医治疗危急重症的理论，具有重要的临床指导意义。“截断扭转”理论的核心及重要措施是“先证而治”［5］。最早用于指导急性重症发热疾病的治疗，其临床运用主张：①早期使用、加强使用清热解毒，及早控制高体温；②早用苦寒攻下，“急下存阴”；③及时活血化瘀，不必坐等“入血”凉血散血；④迅速固正防脱［6］。由此可见，截断与扭转的实践必须根植于对疾病发展演变规律的认知，将辨病与辨证相结合，如此才能抢占先机，提前截断，逆转病势。受此理论启发，贝润浦［7］以杀胚破癥法治疗宫外孕，刮宫汤治愈子宫内膜异常增生所致崩漏，效果显着。赵文研等［8］以桃核承气汤中重用大黄治疗黄疸重症，大承气汤加黄柏治疗丹毒急症，五味消毒饮合大黄牡丹皮汤治疗产后发热，均取得良好显效。刘玉宁教授［9］开辟了肾脏病急危重症的截断治疗，提倡重用清热解毒、逐水通便、凉血散瘀和清镇潜降法等阻截病势，以迅速纠正病理状态。“截断扭转”理论同样契合当前肾病综合征治疗所面临的问题，具有重要的临床指导意义。
2 肾病综合征中医认识
2.1 对病名的认识 肾病综合征属于中医学“水肿”“尿浊”“水气”等疾病范畴，吕仁和教授认为《金匮要略》中记载的“肾水”表现与现代医学的肾病综合征相同：“肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”［10］。1997国家技术监督局颁布的《中医临床诊疗术语 疾病部分》［11］制定了“肾水病”的定义：“肾水，由多种原因损及肾脏所致。以长期浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症为主要表现的水肿类疾病”，对应西医的肾病综合征。虽然古代早有本病记载，但对本病认识较局限，正如姜春华教授所言，时代对我们提出了新的要求，现代中医在坚守本心的同时，也需与时俱进，借鉴现代研究技术，在辨病与辨证相结合下功夫，以期提高疗效。
2.2 对病机的认识 肾水病早期表现为明显的水肿，水液代谢主要与肺、脾、肾三脏有关。本病初期以标实为主，需辨风、湿、毒、瘀之偏盛，后期随着邪气内耗伤正及激素的应用，出现以脾肾亏虚为主，兼见血瘀水湿内停［12］。蛋白尿是肾病综合征的关键所在，此乃精微随溺外泄，其关键病机在于风湿袭表，湿浊内蕴，肾失封藏，清浊不分。因此，肾病综合征病位不离肺、脾、肾，病理因素有风、湿、毒、瘀［13］，水湿留恋及正气不足是本病迁延易复发的主要因素，而血瘀可贯穿始终，重视并抓住疾病主要病机，方可抢占先机，扭转局势，转危为安，提高疗效，缩短病程，预防并发症及延缓肾功能衰竭的程度。
3 临床治法
3.1 祛风除湿，消蛋白尿 消除蛋白尿是肾病综合征的治疗目标，湿热壅滞是蛋白尿发生及复发的重要原因。湿邪具有黏腻、重着的特点，湿热留恋与其他有形病理产物相结合，最终会导致蛋白尿反复持续。倘若湿浊日久不解，肾失气化，浊毒内生，进一步耗伤气血津液，则恐形成恶性循环，终致肾功能衰竭［14］。因此，从湿论治蛋白尿既能减轻水肿，又能减少蛋白尿，标本兼治，可有效缩短治疗周期，减少肾病综合征复发，提前截断肾衰竭的发生［15］。初起风水相搏，当宣肺解表，使湿邪自汗而出，防止病邪进一步入里损伤脾肾。“湿过极，则反兼风化制之”［16］，风药可除肾中之风，还能调畅气机，助脾运水湿，如防风、荆芥、蝉蜕、僵蚕、青风藤、雷公藤、鸡血藤等，其中雷公藤多苷作为免疫抑制剂治疗肾病研究颇多，有效性已被临床证实［17］。若正气不足，脾肾亏虚，精微外泄，水湿停聚，下肢水肿，则当利小便、补脾肾，芡实、白术、山药、茯苓、萆薢、薏苡仁等可阻断脾肾气虚、湿浊内蕴这一环节，缩短病程。
3.2 苦寒直折，增效减毒 吴强教授认为肾病综合征或由外感热毒诱发，或水湿郁久化热，或药食之毒，一开始皆见热毒炽盛之征，毒热不解，必生逆变，出现重症感染，甚至急性肾功能衰竭，故急予清热解毒，在卫分证早期即开始使用清热解毒药，直折邪热入里之势，截断少尿期、休克期的出现，有效缩短病程，由逆转顺［18］。肾病综合征合并重症感染，多为肺部感染，其次是皮肤软组织感染，高发于免疫抑制剂治疗后3 个月［19］，故可针对性使用特效清热解毒药，如肺部感染常用黄芩、鱼腥草、败酱草、金银花、连翘等，皮肤软组织感染可选用紫花地丁、紫背天葵、白花蛇舌草等，直折毒势，以防病邪深入，及时有效地控制疾病的进展。此外，中药还具有增效减毒、辅助免疫抑制剂治疗的作用。使用免疫抑制剂他克莫司治疗时，常配合五酯胶囊提高药物浓度，可帮助减少他克莫司使用剂量，从根本上减少不良反应的发生［20］。
3.3 活血破瘀，贯穿始终 从辨病角度，肾病综合征普遍存在血液高凝状态，可加剧疾病进展，易继发血栓或栓塞并发症。因此，即使暂未表现出典型瘀血征象，也可以先证而治，提前适当使用活血药，纠正机体高凝状态，对预防血栓栓塞事件发生尤为重要［21］。如果等到血栓形成才启用活血化瘀药，非但为时已晚，且易致病情加重。姜春华教授将活血药与不同药性、功效药物相伍，总结成活血化瘀十八法，活血中或侧重扶正补虚，或重在攻下祛邪，大大拓展了活血之法的适用范围［22］。初始治疗阶段，患者高度水肿，水湿泛滥，水瘀互结，当重视活血利水法，如茯苓、川芎、牛膝、泽兰、益母草等。若风邪偏胜，则予活血祛风法，加用防风、蝉蜕、地龙、麻黄、桂枝等。若火热毒邪偏胜，则予活血解毒法，加用连翘、白花蛇舌草、丹参、赤芍、桃仁等。老年患者因肾脏代偿功能不全，病情不易缓解，容易并发肾功能衰竭，此时应注意活血软坚，加用鳖甲、炮山甲等。炎症感染状态下，存在微循环障碍，抗生素联合活血化瘀药，可快速达到抗感染、抗应激的目的［23］。
3.4 扶助正气，谨防复发 “截断扭转”理论根基于“邪去则正安”理论，以“泻其有余”为治法特点，而大队清热解毒、活血化瘀、通腑攻下之药，不免进一步损伤正气［24］。肾水病以肺、脾、肾三脏虚损为根本，故而在使用大队活血化瘀、苦寒之剂后，应注意扶助正气，及时针对脏腑气血阴阳之虚损予以调理。足量激素使用阶段，多表现出阴虚火旺证，小剂量激素维持撤减过程，由于体内皮质醇受到抑制，常由阴虚转为气虚、甚者转为阳虚，则应配合益气温阳药以助激素顺利撤减，减少复发率。感染常诱使肾病复发，易患上呼吸道感染的患者长期服用玉屏风散，临床每每取得良好疗效。
4 小 结
肾病综合征除了进行性肾功能衰竭的风险外，还可能继发严重的并发症，例如感染、血栓栓塞，而免疫抑制剂带来治疗进展飞跃的同时也存在一定的不足，特别在老年患者以及一些非免疫介导的肾小球损伤疾病，中医药治疗可有效缩短治疗周期，减轻药物毒副作用，改善患者生活质量，减少肾病综合征复发，并提前截断肾功能衰竭的发生，弥补了免疫治疗方案的不足。基于“截断扭转”理论，治疗肾病综合征当抓住风、湿、毒、瘀之病理因素，重视祛风除湿、苦寒直折、增效减毒、活血破瘀，同时注意扶助正气，谨防复发，以求提前截断入里之病邪，有效扭转深陷之病势。
