李丹华，叶伟杰，付肖岩，罗丹，陈小玲，林巧云

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

结肠癌是全球发病率第三、病死率排第四位的消化道恶性肿瘤［1］。近些年，结直肠癌的发病率处于上升趋势，据预测，随着人们生活水平的不断提高及饮食结构的改变，到2035年全球大肠癌的年新增病例将达到250万［2］。大多数结直肠癌是由传统的腺瘤-癌途径发展而来的，而大约10%～20%的结直肠癌是通过锯齿状途径发生的［3］。作为新型结直肠癌前体病变，结直肠锯齿状病变逐渐得到医学领域的关注。

1 结直肠锯齿状病变的中医认识

1.1 结直肠锯齿状病变的病名 结直肠锯齿状病变属于结直肠癌的前体病变之一，可依据其在临床症状、体征及镜下的表现将其归属于“大肠息肉”。由于肠道息肉部位的特殊性，早期结直肠息肉又大多无明显症状，根据其临床表现可参考中医“肠澼”“肠癖”“肠覃”“肠溜”等范畴。“息肉”一词最早见于《灵枢·水胀》：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”将息肉的成因归结于外寒侵袭致正气亏虚，搏结成癖而生。清·莫枚士《研经言·卷三·肠覃解》中提到“肠覃既生息肉，则有形矣。”两条文将肠覃与肠息肉相联系，并将肠覃的发病原因总结为外邪侵袭、久滞肠腑而成。由于肠道息肉在进展过程中常伴随腹痛、便秘、便血等症状，故虽有息肉之名，但古时多以临床症状将其称之为腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等病证［4］。

1.2 结直肠锯齿状病变的病因 《证治汇补》指出：“肠癖者，原因胃风飧泄，久则湿热成癖，注于大肠，传于少阴，名曰肠癖。”阐明肠癖之成因可能是湿热日久成癖，注于大肠所致。《冯氏锦囊秘录》言：“癖者，是因积得之，其症如肠癖之疾……则顽结不散，有类痞状。”指出肠癖之症，久积而成，且日久不治，符合肠道息肉的临床特征。名中医魏品康教授认为先天禀赋因素及饮食因素是结肠息肉的主要病因，饮食肥甘厚腻之品易生湿热，湿热下注大肠，传导失司，代谢产物不能及时排出而蓄积体内，湿聚为痰，热炼津液为痰，故湿热壅聚则日久能生痰，病理代谢产物痰、热、浊、气等互结而为息肉［5］。国医大师杨春波教授将“湿热致病”理论引入内伤脾胃，其认为湿热之邪可阻滞气机，聚而不化，久则成积，并指出湿热证是肠道慢性炎症性病变的潜在癌变信号［6-7］。综上，大肠息肉的病因主要与先天禀赋不足、后天饮食失养、寒湿或湿热侵袭有关。病机主要以脾胃虚弱为本，而湿热、寒湿、湿浊、痰浊、瘀血是大肠息肉的病理因素或发病之标。湿性重着、黏滞，易趋于下行，并阻遏气机，水湿停聚，兼之热邪熏蒸，久而易于成积。结直肠锯齿状病变多为在炎症、感染、遗传等多种因素影响下形成的凸向肠腔的隆起性病变，属于大肠息肉然其病程长，发展时间缓慢，且外观与传统腺瘤不同，多为平坦或无蒂样，清洗后难以区分其与周围正常黏膜等特点［8］，与“湿热致病”病程长、缠绵难愈、易于弥漫等特点有相似性。因此，湿热被认为是结直肠锯齿状病变的重要病理因素之一。

1.3 结直肠锯齿状病变的中医证型 目前结直肠锯齿状病变的证型尚无统一划分。《结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合诊治专家共识（2021）》［9］认为锯齿状病变的证型可参考结直肠腺瘤及早期结直肠癌，并且将湿热蕴结证列为其主要证型之一。对于结直肠腺瘤，大多医家根据自身的临床经验总结进行辨证分型，说法不一，但有共通之处，多为回顾性分析，结合地区气候特征，通过收集和整理临床数据，分析与归纳大肠腺瘤的中医证型。比如，刘梦雨［10］归纳分析了江苏省178例大肠腺瘤发病的相关因素及中医证型分布，发现大肠湿热证占41.1%。朱萍等［11］研究认为大肠腺瘤实证者以湿热证多见。毛文昕等［12］对广东地区的结直肠腺瘤的中医发病机制进行辨证分型，也发现大肠湿热证是其常见证型之一。王建平等［13］通过回顾性分析100例腺瘤性息肉的中医证型分布特点，发现大肠腺瘤肠道湿热证占23%。杨春波教授认为，湿热具有阴阳二性，其在临床上多具有隐匿、渐进、缠绵、反复的病理特征，这可与大肠息肉前期多无临床症状，进展缓慢，有临床表现时多进展为恶性肿瘤及容易复发等特点相关联［7］。故虽然目前针对大肠息肉的证型分布特征仍存在争议，但是不可否认湿热证仍是肠道息肉众多证型中不可忽视的存在。

2 从病因病机看“湿热”与结直肠锯齿状病变的关系

2.1 湿热环境和湿热质易导致结直肠锯齿状病变的产生 《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”中医基础理论中指出大肠“主津、主传化糟粕”，故大肠的生理功能是接受小肠传导而来的饮食残渣，予进一步吸收其津液及精华物质，并将浊物传导至肛门，并排出体外。因大肠的生理特性，故而易导致湿热之邪下注肠道，日久则成积。张毅［14］通过总结各医家的经验认为结直肠息肉病因比较复杂，大多是由于饮食不节制、情志内伤等因素，致使患者脾失运化、痰湿内蕴、久之郁而化热，则使湿热痰浊内生、气血瘀滞，长此以往，必然形成息肉。结直肠息肉的发生与发展与饮食习惯及生活方式有密切相关，现代人饮食上易过食油腻，饮食不节，喜饮酒，易至湿邪内生［15-18］。何公达［19］则认为肠道息肉多由于饮食不节，偏食膏粱厚味，辛辣煎炸之物，或嗜酒无度，喜食生冷之品，致痰湿之邪塞滞肠道，与肠道糟粕搏结，发为息肉。同时因全球气候变暖趋势，南方气候偏湿、偏热，人体质多瘦薄浮弱，饮食多以生冷鱼鲜为主，易致脾阳受损而运化不及，为湿热之邪内蕴提供了条件；而北方冬日多以暖气御寒，加之喜食肥甘厚腻，也为湿热之邪内生创造了基础［18］。朱丹溪所言：“六气之中，湿热为病，十居八九”，认为疾病常见的病因多为湿热之邪。湿热壅滞肠道，日久成瘀，阻遏气机，湿热、气滞、血瘀相互胶结，气血不通，日久则息肉成。

国医大师王琦院士［20］经40余年研究提出“体质可分论”，指出社会、自然、生理、心理、遗传等多方面均对疾病的发生、发展存在影响，主要表现为对某些病因及疾病的易感性。体质是一种在先天遗传的基础上，加上后天各种因素的影响下，表现为包括形态结构、功能活动、生理及心理等各方面相对稳定的特质。湿热质是一种以湿热内蕴为主要特征的体质状态［21］。其成因正如清·叶天士在《温热论》“有酒客里热素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”，多因先天禀赋或久居湿热之地、或喜食肥甘厚味、或喜长期饮酒等不良生活习惯，致湿热内生，久滞体内。李东和王琦［22］将体质与疾病及症候相关联，以“体病相关-体质可调”为理论依据，创建了“辨体-辨病-辨证”为一体的诊疗模式，强调体质在疾病发展过程中的重要性，并阐述了偏颇体质在疾病的诊治过程具有重要意义。张平等［23］通过系统评价与Meta分析研究中医体质与大肠息肉的相关性，湿热质、痰湿质、气虚质和阳虚质占肠息肉患者人群中的比例分别为21%、19%、17%和16%。“湿”者，重浊黏腻，更易下注肠道，“热”者熏蒸津液，阻滞气血运行，湿热胶着，加之情志、饮食、生活方式等各种因素影响，因此湿热环境及湿热质往往易导致结直肠锯齿状病变的产生。

2.2 “湿热之邪”易加速结直肠锯齿状病变的发展 李东垣在《脾胃论》中记载“今时值长夏，湿热大盛，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”，明确指出湿热环境下，脾虚而湿热之邪胜，可导致肠癖之疾进一步发展。湿热之邪胶着于肠道，久滞不去，则水谷精微不得运化，可致气滞、血瘀，日久损伤肠络，进而使结直肠息肉反复发作。同时因外邪、饮食不当、情志等多种饮食因素可致脾胃虚弱，津液输泄不畅，聚而成湿，湿邪日久，积而成浊化热，湿热相互结聚，下注肠道，则致癌毒内生，日久使息肉进一步发展，导致癌变［24］。结直肠锯齿状病变的癌变是一个漫长的过程，而在此过程中，湿热胶着，下注肠道，损伤肠络，甚则湿热壅胜，内生癌毒，损伤正气，进而发展为癌。可见，湿热可能是加速结直肠锯齿状病变向结直肠癌进展的重要原因之一。

2.3 “湿热之邪”易导致结直肠锯齿状病变复发 李廷荃教授强调湿热是肠道息肉生长的背景环境，因此阻断息肉复发的根本是改变息肉生长的内环境［25］。王仕衍［26］针对182例复发性大肠息肉的中医体质调查分析中发现，复发性大肠息肉的患者多为痰湿质及湿热质。正如《灵枢识》中曰：“肠中垢滓，凝聚生息肉，犹湿气蒸郁，生覃于木，故谓肠覃”。可见湿热蕴结肠腑、脾虚湿滞是结直肠息肉复发的关键，加之湿性黏滞难去，合并热邪，阻滞气血，气血无法顺畅运行，而使脾虚更胜，脾虚又易生内湿，虚实夹杂，周而复始，故病情反复，易于复发［27］。因此，在结直肠锯齿状病变术后恢复期，通过改变饮食、生活习惯及中医药治疗手段等方式改变机体“湿热”的内环境，对减少结直肠锯齿状病变的复发有着重要意义。

3 从现代医学阐释“湿热”与结直肠锯齿状病变的发生及发展

目前研究认为，Wnt/β-catenin信号通路激活是结直肠锯齿状病变向结直肠癌进展的常见原因［28］。邵英等［29］研究发现夏枯草等中药所含有的熊果酸可以通过下调TGF-β3表达来降低Wnt/βcatenin的转录活性。随着研究的深入，学者们认为，中药单体可以通过Wnt/β-catenin信号通路干预肿瘤细胞增殖、凋亡、迁移和侵袭、化疗敏感性以及上皮-间充质转化，进而在结直肠癌中发挥作用。说明中医药在结直肠锯齿状病变发展通路中有抑制作用。NISHIMURA等［30］发现经常在结直肠癌中检测到的核梭杆菌在53.3%的无蒂锯齿状病变中有阳性表达，并且进一步提出核梭杆菌还可能通过促进结肠上皮细胞炎症和DNA损伤加速无蒂锯齿状病变的进程。同时还发现，具有清热化湿作用的黄连的主要成分黄连素可以通过调节肿瘤微环境和阻断肿瘤发生相关通路的激活来抑制核梭杆菌诱导的结直肠肿瘤发生［31］。另外，湿热证无蒂锯齿状病变存在β-catenin和p16表达异常［32］，由此说明湿热可能在Wnt/β-catenin信号通路中起调控作用，影响结直肠锯齿状病变的发生及发展。

4 从“湿热致病”角度探讨结直肠锯齿状病变的防治

4.1 未病先防 如上述所言，湿热环境及湿热质往往易导致结直肠锯齿状病变的发生。正如《格致余论·序》中提到“见河间、戴人、东恒、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多”。与传统腺瘤相比，结直肠锯齿状腺瘤与“湿热”联系可能更为密切。研究表明幽门螺杆菌感染及肠道菌群改变也被发现在锯齿状通路中起作用［33］。KUMAR等［34］对10年间接受肠镜检查及Hp检测的患者进行回顾性分析发现，与腺瘤和息肉相比，幽门螺杆菌阳性与结直肠锯齿状病变的相关性更高。叶颖等［35］针对197例幽门螺杆菌感染的患者体质进行分析后发现，湿热质患者居多。我院国医大师杨春波教授在临床治疗中也指出，湿热为肠道炎症性改变的主要病理因素［7，36］，同时湿热是幽门螺杆菌赖以生存的体内环境，结合王琦院士［20］认为体质可增加某些病因及疾病的易感性。由此，可初步推断，机体受湿热侵袭或湿热质患者，其湿热之邪，下注肠道，盘踞于内，同时湿热熏蒸，津液运行不畅，久则易导致结直肠锯齿状病变的发生。这为中医药早期预防结直肠锯齿状病变的发生提供新思路。在结直肠锯齿状病变未发阶段，尤其重点排查身处于湿热环境，或为湿热质的患者，并通过饮食调整、生活习惯改变、加强体育锻炼等方式调整机体内环境，降低结直肠锯齿状病变发生可能。

4.2 既病施治 目前针对结直肠锯齿状病变公认的治疗手段均为内窥镜镜下切除［37］。但中西医结合治疗对防治结直肠息肉和结直肠癌的复发及预后方面的疗效显着。虽然结直肠锯齿状病变与结直肠腺瘤相比，无论从形态学还是在分子遗传学方面都具有不同的特征，但其均作为结直肠癌的癌前病变，所表现于人体的症状却相类似［38］。《素问·阴阳应象大论》中言“治病必求于本”，因此推测结直肠锯齿状病变的中医药治疗可能与结直肠腺瘤有共同点。正如《医原·湿气论》中曰：“湿之化气，为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓”。说明湿热为病，多具有病情复杂、病证多样、病势缠绵等特点，起病缓，难速愈，易反复［39］，这与结直肠锯齿状病变在临床表现上起病隐匿、形态各异、症状多样、易于复发等特点相类似。而如上文所言，结直肠锯齿状病变之“湿热”，多因饮食等各种因素致脾为湿困，湿邪重浊黏滞，易阻遏气机，聚湿成痰，痰湿互结，郁而化热而成痰热互结。故湿热之邪致病易兼夹气滞、血瘀，治疗上以“清热化湿”为治疗大法，同时根据患者的不同症状，配合相应的药物进行治疗。

杨春波教授指出，在治疗湿热证时，结合现代治疗技术手段，对微观、局部的病理变化，用中医传统理论进行进一步认识，后结合宏观、整体的辨证，确定治法和用药，并创立了清化饮等方剂，在临床治疗湿热证胃肠道疾病均疗效显着［7］。这与结直肠锯齿状病变的治疗方式有高度一致性。因此在治疗湿热证结直肠锯齿状病变时，推荐现代医学手段与中医药治疗相结合，在内镜下切除的同时，配合中药清热化湿，促进结直肠锯齿状病变术后愈合，减少并发症。

4.3 瘥后防复 在近些年对中医药防治大肠息肉的研究中，与传统的中草药相比，中药单体因其化学成分单一、作用机制明确等优势而备受青睐。中医药防治锯齿状病变在分子水平上具有多方面效应。如黄连主要成分小檗碱在临床中常被广泛用于肠道疾病的治疗。一项双盲、随机、安慰剂对照试验中提到针对1 108例1个月内接受了完全息肉切除术的患者，在随访期间小檗碱组的患者复发率明显低于安慰剂组，可见小檗碱可有效降低大肠息肉的复发率［40］。有研究指出，大肠湿热证腺瘤患者的菌群结构明显发生改变，形成了易于肿瘤生长的肠道微环境［41］。1项针对湿热证泄泻的研究中也指出，具有清热化湿作用的黄连可抗炎及调节肠道菌群紊乱［42］。因此，在结直肠锯齿状病变内镜下切除术后阶段，应注重对其机体内环境的调整，通过中药清热化湿，达到调节肠道菌群微环境，进而预防结直肠锯齿状病变复发的作用。

5 小 结

综上，湿热是结直肠锯齿状病变的重要病理因素，贯穿于锯齿状病变的发生、发展及复发过程中，临床中应注重清热化湿法在中医药防治锯齿状病变中的运用。