胡 陟,倪平敏,张世中
(江苏省中医院耳鼻喉科,南京210029)
小青龙汤[1]是“医圣”张仲景所创的一首治疗外寒内饮的方剂,其原文见于《伤寒论》第 40、41条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲减也。小青龙汤主之。”小青龙汤组成为麻黄,桂枝,干姜,细辛,半夏,五味子,白芍,炙甘草。8味相配风寒解,水饮去,肺气复苏,宣降有权。临床灵活运用小青龙汤加减治疗五官科疾病,举例如下。
1 变应性鼻炎
李某,男,17岁。有“过敏性鼻炎”[2]病史数年,为季节性,春季和秋季发作最为明显,就诊时又开始发作,鼻痒,狂嚏不止,流清涕,检查:鼻黏膜苍白,双下甲肿大,舌质淡红,苔白腻,脉细弱。变应原点刺试验显示:尘螨(+++)。辨证属外寒内饮、肺气虚寒,治宜温肺化饮,通窍为主,佐以脱敏,方用小青龙汤加味:炙麻黄10 g,白芍 10 g,桂枝 10 g,细辛3 g,干姜10 g,五味子 10 g,半夏 10 g,杏仁 10 g,蝉蜕 10 g,干地龙10 g,甘草4 g。常规水煎服。服7剂后,症状明显控制,继服14剂,平稳渡过秋季高发期。
按:过敏性鼻炎的病因病机内为肺脾肾三脏虚损,外由风寒异气之邪侵袭,治疗大多以脏腑辨证为主,病位多位于肺脾肾三脏。然而干祖望教授认为过敏性鼻炎即变应性鼻炎仅仅是过敏性疾病作用于鼻部而已,治疗应该在过敏性疾病角度上治疗鼻病而并非在鼻病的角度上来治疗。运用小青龙汤方治疗变应性鼻炎[3]是目前过敏性鼻炎中医研究的热点,现在现代药理学研究表明小青龙汤在诸如平喘、止咳、抗过敏、抗炎等方面均有一定的药理作用。笔者在临床上运用后也佐证了这一观点。其中麻黄、桂枝解表散寒且麻黄能利水、桂枝通阳化气以利水,芍药配桂枝调和营卫,干姜、细辛、附子大辛大热,能温脾肾之阳以温化水饮,五味子温敛肺气,并防止肺气之耗散,半夏蠲饮降浊,炙甘草调和诸药,配芍药酸甘化阴,缓和麻、桂辛散太过。诸药配合既散在表之寒邪,兼固表调营卫,又有温通鼻窍之功效。笔者认为,本方对于肺气虚寒引起的变应性鼻炎有良好的治疗效果。临床常加入生黄芪益肺气,辛夷利鼻窍,以及抗过敏的药物如乌梅、地龙、蝉蜕等,大大增加了临床疗效。
2 鼻后滴漏综合征[4]
孙某,男,32岁。时常鼻涕倒流入喉,质黏难以咯出,咽痒咳嗽少痰,清嗓频频,反复发作,加重1月。检查:鼻黏膜轻度充血,双下甲肿大,鼻中隔轻偏。纤维鼻咽镜检查:鼻咽部未见明显异常;咽部略红,双侧扁桃体不大,咽后壁见少许淋巴滤泡增生。舌质淡红,苔白腻,脉沉紧略滑。辨病为:鼻后滴漏,慢性鼻炎。辨证属外寒内饮、肺失宣肃,治宜温肺化饮、宣通鼻窍为主,佐以敛涕。方用小青龙汤加味:炙麻黄10 g,白芍 10 g,桂枝 10 g,细辛 3 g,干姜 10 g,五味子10 g,半夏10g,生黄芪 15g,辛夷10 g,石榴皮10g,甘草4 g。常规水煎服。服7剂后,症大减,继服14剂,诸症减而愈。
按:鼻后滴漏综合征是指因鼻腔、鼻窦的变态反应性或非变态反应性炎症分泌物向后流入鼻咽部,从而引起以慢性咳嗽、咽异物感、咽痒、发堵感,以及咽部黏痰附着感等一系列症状为主要特点的临床症候。典型临床表现有:1)阵发性或持续性咳嗽;2)多数患者伴有咽喉的感觉,并频繁清喉;3)有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状;4)有的患者还会声音嘶哑;5)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。小青龙汤是治疗寒饮犯肺的第一要方,故其所主的咳痰系寒饮射肺所致。往往咳而多痰,而且这种寒饮的痰具有以下特点:一是咳吐大量白色泡沫痰,落地成水;二是咳吐冷痰,自觉痰凉如粉,痰似蛋清样半透明,而且连续不断。另外笔者在治疗此病中体会可加用生黄芪,生黄芪可与麻黄一起疏调水道,另加用白芷,石榴皮可以酸收敛涕。
3 慢性分泌性中耳炎
吴某,女,54岁。有右耳“分泌性中耳炎”[5]病史10余年,反复发作,流出淡黄色液体,听力减退,伴有耳鸣耳闷胀感,左耳尚可。检查:右耳外耳廓外耳道不肿,鼓膜大穿孔,有稀薄液体流出,左耳外耳道净,鼓膜未见明显异常。乳突CT示:右耳鼓膜穿孔,听小骨破坏,乳突气化不良,未见明显新生物。纤维鼻咽镜检查:未见明显新生物。舌质淡红,苔白腻,脉沉细。辨证属痰浊瘀阻、上犯耳窍,治宜温化痰饮、利湿通窍为主。方用小青龙汤加味:炙麻黄10 g,白芍10 g,桂枝 10 g,细辛 3 g,干姜 10 g,五味子 10 g,半夏10 g,生黄芪15 g,木香 10g,青皮10 g,陈皮 10 g,大腹皮 10 g,乌药 10 g,苍术10 g,泽泻 10 g,甘草 4 g。常规水煎服。服7剂后,症状明显控制,继服14剂,随访半年未复发。
按:分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎症性疾病,又称为渗出性中耳炎,病程超过3个月,并且经多次鼓膜穿刺或鼓膜置管仍反复中耳积液且影响听力者为慢性分泌性中耳炎。《冯氏锦囊秘录》谓其“浊阴遮闭其窍,外声不得入内”,属于中医痰饮范畴。本病临床治疗方法较多,但效果不甚理想。笔者认为这类积液都是败津腐液,在治疗此病时选用小青龙汤,应遵“病痰饮者,当以温药和之”的指导思想,小青龙汤中的炙麻黄、桂枝、细辛、半夏、干姜都是辛温药,佐以酸苦的白芍、五味子,补脾润肺的甘草,故能温散肺寒而化痰饮。在临床上运用中常加用生黄芪以行气利水,加用木香、青皮、陈皮、大腹皮、乌药、苍术、泽泻以渗湿行气通窍。此方平和而不峻烈,宽以济猛,标本兼顾。
4 喉源性咳嗽[6]
何某,女,47岁,咳嗽3～4年,伴有咽痒,咽喉干燥,时有隐隐疼痛,无痰,咽部有异物感。检查:咽部偏暗红充血,不肿,小血管扩张,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,后壁黏膜干燥,间接喉镜下未见异常。舌质淡红,苔白腻,脉沉细。辨证属外感风寒,内伏于肺,肺气不宣而致咳,治以祛风散寒,宣肺止咳。方用小青龙汤加味 :炙麻黄 10g,桂枝10 g,姜半夏10 g,干姜5 g,白芍10 g,五味子10 g,生甘草5 g,桃仁10 g,杏仁10 g,金沸草15 g,紫苏子10 g,枇杷叶10 g,莶草 15 g。常规水煎服。服10剂后,症状明显控制,继服14剂,随访半年未复发。
按:中国医学则认为肺为娇脏,居上焦,易受外邪侵犯,一旦行气未充,腠理柔弱,卫外不固,寒暖不能自调,季节变换之时,易为寒邪侵袭[7]。所以无论寒邪从口鼻而入或从皮毛而受,肺必首当其冲,宣降失常,而致咳嗽。如《景岳全书·杂证漠·咳嗽》中所说:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪,盖寒随时气入客肺中,所以治嗽,但治以辛温,其邪自散。”干祖望教授曾在治疗喉源性咳嗽时强调,一定要将困遏肺经之邪宣泄出来方能治疗此病,故应用小青龙汤加减达到解表散寒、宣肺止咳的功效。小青龙汤中麻黄、桂枝解表散寒,宣肺止咳,芍药与甘草相伍,解痉缓急,杏仁止咳平喘,干姜、半夏、温化寒饮,五味子收敛,使散中有收,加桃仁、杏仁、枇杷叶以宣肺止咳,金沸草、紫苏子以降气止咳,莶草祛风止咳,诸药同用共奏宣肺止咳之功。因此,中药小青龙汤加减[8]治疗喉源性咳嗽疗效显著,具有独特之处。
随着人们饮食营养的加强以及过剩,人们的体质不断增强,恣食肥厚甘腻,体内偏热,喜冷贪凉,造成外感风寒,但因体质强壮,自己却不察觉。加之,夏季炎热,腠理开泄,空调使用不当,寒邪长驱直入,促使人体外感风寒几率大为增加,同样也大大增加了小青龙汤的临床使用率。慢性支气管炎、哮喘等肺系疾病,多加用化痰平喘清肺药物,如杏仁、葶苈子、苏子、白芥子、浙贝母、鱼腥草、生石膏、莱菔子、茯苓、白术、陈皮、紫菀、款冬花、桑白皮;病态窦房结综合征则加用补气养阴、活血温阳药物以提高疗效,如炙黄芪、党参、红参、西洋参、麦冬、制附片、补骨脂、瓜蒌、石菖蒲、赤芍、丹参、红花等。小青龙汤是临床常用方,在耳鼻喉科的运用也很广,笔者还常用于慢性鼻炎、慢性喉炎等耳鼻喉科疾病的治疗,收效甚是满意。临床运用时需注重小青龙汤证的运用特点:外有风寒,内有痰饮,但同时也要认识到本方性质辛散峻烈,若久服或病者素体肾气不足,恐有拔肾气,动冲气,耗阴阳之弊,故不易久服。
[1]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2010:35-37.
[2]干千.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:181.
[3]刘利民.浅谈小青龙汤在治疗变应性鼻炎中的应用[J].中医耳鼻喉科学研究杂志,2010,9(1):49-51.
[4]张建玉,王武强.中西医结合治疗儿童鼻后滴漏综合征疗效观察[J].吉林中医药,2010,30(10):874-875.
[5]王丽鸣.急性分泌性中耳炎的中医药规范化治疗[J].时珍国医国药,2009,20(1):212-213.
[6]刘文选,包小勇,刘小衫.等.小青龙汤加减治疗小儿干咳68例[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(7):693.
[7]刘文选,包小勇,刘小衫,等.加味小青龙汤治疗风寒咳嗽41例[J].国医论坛,1994(5):10-11.
[8]孔卫平.小青龙汤治疗燥咳探析[J].四川中医,2007,25(9):118-119.
