马淑芳，杜志坡，张明华
(唐县人民医院，河北 保定 072350)
2型糖尿病(T2DM)是较为常见的以慢性高血糖为特征的一种内分泌代谢疾病，主要发病人群为老年人。由于胰岛素绝对缺乏易引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱及其他系统损害，还可引起髋骨、股骨颈和脊椎骨质量的减少，从而导致骨折危险性增加[1]。骨质疏松症(OP)是一种以骨密度和骨质量下降、骨微结构损坏的全身性骨病[2]。继发性骨质疏松症多由影响骨代谢的疾病或药物所致[3]。随着中国老龄化的加速，老年糖尿病逐年上升，且糖尿病合并骨质疏松的发病率也呈逐年上升的趋势[4]。糖尿病合并骨质疏松目前尚无有效治疗方法，单纯的西医治疗并未取得良好的效果。笔者选取我院40例糖尿病合并骨质疏松患者行益肾壮骨合剂合钙尔奇D片联合治疗,探讨临床长期疗效和安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月—2013年9月内分泌科门诊及住院病人120例,所有患者均符合中西医诊断标准及纳入标准。其中男性31例，女性89例，年龄55～84岁，平均(70.7±11.3)岁，平均体质量指数(BMI)为(23.45±2.7)。根据临床治疗方法不同随机平分为3组。其中A组：单纯降糖；B组：单纯使用钙尔奇D片；C组:使用益肾壮骨合剂联合钙尔奇D片。对3组患者性别、年龄、体质量、发病时间、并发症等非处理研究做统计学分析,差异均无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 符合1999年世界卫生组织制定T2DM诊断标准，其中糖化血红蛋白(HbA1C)测定均<10.00%，骨密度(BMD)测量T≤-2.5。符合中医肾虚血瘀证诊断标准。年龄50～90岁,有独立自主行为能力者。
1.2.2 排除标准 1)确诊为1型糖尿病等其他非2型糖尿病者。2)长期服用降钙素、糖皮质激素以及双膦酸盐类等影响骨代谢药物者。3)患有肾上腺、甲状旁腺疾病，性腺、类风湿关节炎类免疫疾病，肿瘤骨转移、强直性脊柱炎等影响骨代谢的其他疾病者。4)骨质疏松症较为严重，并伴有一处或多处骨折者。5)妊娠或哺乳期妇女、围绝经期妇女。6)未同意配合医生治疗的患者。7)过敏体质者。
1.3 治疗方法 所有患者均进行常规的基础治疗，包括健康教育、量化饮食控制、有规律的运动，并给予降血糖药物或胰岛素注射液进行基础降糖治疗。其中A组患者,单纯行降糖治疗，糖适平30 mg，3次/d，口服,拜糖平50 mg，口服，3次/d。B组：单纯使用钙尔奇D片(苏州立达制药有限公司)每片600 mg，1次/d，1片/次。C组：使用钙尔奇D片联合益肾壮骨合剂(杜仲、补骨脂、枸杞子、黄芪、山药、丹参、牛膝、黄连、山茱黄、龙骨、牡蛎等药物组成)，每次20 mL，3次/d。3组均以3周为1个疗程,观察4个疗程。
1.4 观察指标 空腹血糖(FBG),每周观察记录1次。采用美国GE公司生产的骨密度仪(GE-Lamer Prodigy)，利用双能X线吸收法(DXA)测量腰椎骨密度(BMD)、骸关节骨密度，每周1次。骨代谢指标:监测患者血钙、血磷、骨碱性磷酸酶(BALP)。
1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件分析数据，用方差分析及t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 BMD治疗结果 3组患者治疗后腰椎平均BMD均有一定程度的提高，分析资料满足Huynh-Feldt条件(P>0.05)，可以采用重复测量方差分析进行比较。结果显示，时间因素有统计学意义(P<0.01)，说明BMD随治疗时间延长逐渐升高；组间因素有统计学意义(P<0.01)，表明不同的治疗方法对BMD影响有差异；时间与组间交互效应分析结果差异有统计学意义(P<0.05),说明表明各组的BMD随时间变化趋势不相同。因为各组BMD基本呈上升趋势，组间两两比较选择终点指标即可，结果显示：C组优于A组和B组(P<0.01)，但A组与B组比较无差异(P>0.05)。见表1。
表1 3组患者治疗后腰椎平均BMD g/cm2
注：与C组比较，##P<0.01
2.2 FBG治疗结果 3组患者治疗后FBG均有下降，重复测量方差分析结果显示,时间因素差异有统计学意义(P<0.01)，说明血糖随治疗时间延长逐步改善；组间因素有统计学意义(P<0.01)，表明不同的治疗方法降糖效能有差异；时间与组间交互效应分析结果差异有统计学意义(P<0.05)，说明各组的FBG随治疗时间延长下降趋势不相同。同BMD一样，FBG只对终点结果进行两两比较，结果显示：B组、C组优于A组(P<0.05)，而B组与C组比较无差异(P>0.05)。见表2。
2.3 血钙、血磷、骨碱性磷酸酶治疗结果 治疗后3组血钙稍有升高，血磷轻度下降,但前后比较均无统计学意义(P>0.05),差值组间比较亦无统计学意义(P>0.05)。B组和C组骨碱性磷酸酶治疗后与治疗前的差值组间比较有统计学意义(P<0.01)，组间两两比较表明B、C组优于A组，而B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表2 3组患者治疗后空腹血糖 mmol/L
注：与A组比较，#P<0.05
表3 3组患者治疗后血钙、血磷、骨碱性磷酸酶
注：与C组比较，##P<0.01；与A组比较，△P<0.05
3 讨论
糖尿病可见多种并发症，其中骨骼系统的严重并发症是糖尿病性骨质疏松症(DOP),以糖尿病发生过程中出现的骨痛、骨密度、血清骨钙素、骨碱性磷酸酶、尿钙/肌酐比值等实验室检查指标改变为主要临床特征，其已成为造成患者长期疼痛和功能障碍的主要原因。糖尿病可致骨改变由Albright在1948年首次提出，目前对其发病机制还还没有较为明确的报道[5-6]。其机制可能与以下几个方面有关。1)糖尿病患者的长期饮食控制，影响骨质生长,久而久之引起骨质疏松[7]。2)胰岛素的绝对缺乏。3)胰岛素缺乏，胰岛素是骨同化激素，可与成骨细胞表面的胰岛素受体结合，直接间接的促进骨形成，而当胰岛素不足时，成骨细胞数目减少，钙盐流失，引起骨基质分解，造成骨质疏松[8]。此外,2型糖尿病合并骨质疏松的发生还可能与肝脏胰岛素信号通路受抑制有关[9]。4)长期高血糖，易引起机体高渗性尿，葡萄糖流失时增加尿钙、磷、镁的丢失，同时高血糖阻碍肾小管对钙、磷、镁的重吸收，再次加重矿物质的丢失[10]。5)并发的其他损伤对骨的影响，继发性甲状旁腺亢进，甲状旁腺激素分泌增加，溶骨增加，使得骨量下降。糖尿病合并肾病时，小肠和肾对钙吸收下降，钙盐沉着减少。合并血管病变时，可影响骨的神经营养[11-12]。目前，西医尚未找到理想的方法治疗糖尿病合并骨质疏松症，中医通过补虚祛邪、标本兼治对本病从整体调节治疗，具有较好的临床疗效且见效较早。
益肾壮骨合剂是中成药，其主要成分包括杜仲、补骨脂、枸杞子、黄芪、山药、丹参、牛膝、黄连、山茱黄、龙骨、牡蛎等，临床主要用于糖尿病合并骨质疏松的治疗。中医学古代文献中无糖尿病合并骨质疏松症这一病名，根据本病的临床特点应归属中医学消渴、骨痿范畴。根据其临床表现，按照中医“肾主骨”的理论，病在肾，治疗当以补肾益髓为本，益气养阴为标，以此为组方原则[13]。方中杜仲甘温，补肝肾，强筋骨，治肾虚腰痛，《神农本草经》谓其“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”；补骨脂苦辛性温，善补肾助阳，《药性论》谓其“治男子腰痛、膝冷”；枸杞子甘平，山茱萸微温不燥，二者合用，平补肝肾，既能益精，又可助阳；怀牛膝补肝肾，强筋骨，活血化瘀，兼有引药下行之功；黄芪配山药益气养阴，佐以黄连清余热[14]。传统医学认为，糖尿病合并骨质疏松，肾精亏虚为其主要病机所在。主张治疗时宜补肾益精为本，同时配合调补肝脾、益气养血、活血、化癖等疗法。根据糖尿病合并骨质疏松症的发病特点，以及中医“未病先防，既病防变”的思想，防治应从初发病阶段即阴虚燥热型抓起，进入气阴两虚、阴阳两虚阶段则为骨质疏松症防治的重点。中医治疗除遵“肾主骨”的理论以补肾壮骨外，益气养阴、脾肾双补尤为重要[15]。
在本研究中，治疗后3组患者血钙均有所升高，血磷均有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；而B组和C组骨碱性磷酸酶与治疗前比较明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后2组骨碱性磷酸酶比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见单纯降糖治疗不能有效的治疗骨质疏松，而外加中医补肾壮骨治疗可以更有效的辅助骨质疏松的治疗。
A组单纯降糖组并没有对骨质疏松有明显治疗,治疗前后骨密度比较无统计学意义(P>0.05)；而B组和C组患者相比，中西医结合治疗的C组起效较早，骨密度值升高较快，在治疗后6周即有明显改善(P<0.05)，B组治疗后9周才有明显改善，2组间差异明显(P<0.05)，有统计学意义；而治疗后12周2组患者骨密度值与治疗后9周比较，无明显下降(P>0.05)，但C组骨密度值明显优于B组，2组间差异明显(P<0.05)，有统计学意义。可推测中西医结合治疗骨质疏松可在后期达到较好的治疗效果。
3组患者在降糖的基础治疗下，血糖都有下降，而C组血糖下降较快,在治疗后6周明显下降(P<0.05),且3组之间差异明显，有统计学意义,而其余2组在治疗后9周血糖才下降明显，且3组间血糖比较仍存在统计学意义(P<0.05)；治疗后12周3组血糖与治疗后9周比较，无明显下降(P>0.05)，但C组血糖值明显低于A组和B组，且3组间差异明显(P<0.05)，有统计学意义。可见，中西医结合治疗不仅可以较早的降低血糖，而且可在后期治疗时达到较好的控制血糖的效果。对益肾壮骨合剂联合钙尔奇D片治疗9周后患者的血糖差值和骨密度差值做线性分析发现，其存在负相关性(r>0.05),可见骨质疏松治疗和糖尿病治疗间存在协同作用，中医补肾治疗骨质疏松时可以辅助血糖的控制。
综上所述，结合中医的补肾壮骨治疗可以缩短血糖、骨密度的改善时间，并在后期治疗中达到较好的治疗效果，且中医补肾壮骨治疗比单纯的补充钙剂对骨质疏松的治疗疗效更好。此外，糖尿病和骨质疏松的治疗存在协同作用，结合治疗可以对二者同时起到加倍的治疗效果。
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