刘柏岩，张晓旭，王富春
（长春中医药大学，长春 130117）
功能性便秘（functional constipation，FC）属于功能性肠病的一种，主要症状为排便困难、排便次数减少或排便不尽感[1]，功能性便秘不包括肠易激惹综合征便秘型（irritable bowel syndrome with predominant constipation，IBS-C）或阿片受体引起的便秘（opioidinduced constipation，OIC），常与慢性便秘（chronic constipation，CC）互称。功能性便秘发病率众说纷纭，但在过去的调查中[2]认为，成年慢性便秘的患病率平均约为14%。在一般情况下，虽然便秘不会威胁生命或对身体造成损耗，但却在较大程度上影响着便秘患者生活质量。目前，常用治疗便秘的方法一般为饮食习惯的改善、作用于外周的泻剂、作用于全身的各种促动力剂、甚至手术治疗[1]，以上方法虽可暂时缓解便秘，却具有远期疗效有限、损伤性大、长期使用的依赖性及副作用大的特性。近年来，穴位贴敷以其安全有效，经济便捷，无毒副作用等优势开始被越来越多的便秘患者所接受。穴位贴敷治疗便秘其机制主要在于通过对局部腧穴的刺激放大药物对表皮的刺激，由经络传导作用于肠道，以发挥促进排便的作用[3]。穴位贴敷疗法主要涵盖腧穴选择与配伍，药物选择与组方，介质选择，贴敷时机及疗程4大要素。本文通过检索10年来国内外穴位贴敷治疗便秘的临床研究，并从腧穴选择与配伍，药物选择与组方，介质选择，贴敷时机及疗程4个方面对治疗便秘的穴位贴敷处方进行分析。
1 材料和方法
1.1 材料 采用计算机检索，计算机检索范围为
PubMed（2008-11/2017-11）、中文期刊全文数据库（CNKI）（2008-11/2018-11）、万方数据资源系统（WANFANG）2008-11/2017-11）、维普期刊全文数据库（VIP）（2008-11/2017-11）、中国生物医学文献数据库（CBM）（2008-11/2017-11）。检索目标限定为符合穴位贴敷治疗便秘的临床研究文献，语种限定为中文和英文。
1.2 方法
1.2.1 文献检索策略 分别以“穴位敷贴、穴位贴敷、穴位帖敷、穴位敷帖、腧穴敷贴、膏药、冬病夏治、夏病冬治、伏九贴、三伏贴、贴敷、敷贴”为治疗方法主题词，以“便秘、脾约”为中文疾病检索词，组成检索式进行中文检索。英文疾病检索词限定为“constipation”。
1.2.2 纳入标准 以穴位贴敷为唯一治疗手段，研究对象明确为功能性便秘患者，以经穴或奇穴为作用点。
1.2.3 排除标准 叙述性、案例列举、病例回顾性（专家经验）、文献研究、综述、文摘、议论性文献；重复发表文献保留发表年限最早的一篇；单纯实验研究、贴敷方药用量不明确或选穴不清晰、研究对象为便秘的某一证型的临床研究文献。
1.2.4 数据的规范化 规范文献信息，内容包括作者、刊名、腧穴名称、药物名称，录入时腧穴用词统一参考《腧穴名称与定位》[4]，药物名称统一参考《中华人民共和国药典》[5]，药物性味归经以《中华人民共和国药典》为主要依据，以《中药学》[6]为次要依据。
1.2.5 统计学处理 将文献进行分类整理后，把相关资料输入到Microsoft Excel 2013电子表格进行保存，对纳入文献相关信息进行分析提取，用Microsoft Excel 2013对腧穴、用药、介质选择、贴敷时机进行统计分析。
2 结果
通过上述检索方法，共得到现代文献2248篇，经整理后，最终符合标准的文献共纳入75篇。从腧穴出现频次、部位、所属经脉，药物出现频次、性味归经、介质选用频次，贴敷时机及疗程等分别进行统计分析，具体信息如下。
2.1 腧穴选择及配伍
2.1.1 选穴运用频次 将近现代文献中穴位敷贴治疗便秘的腧穴按出现频次进行统计，依据频次数递减排序，见表1。根据统计可知，穴位贴敷治疗便秘主要取穴为神阙、天枢、关元等，其中神阙采用率最高，占所有取穴的57.73%，比天枢穴出现频率高54次。
2.1.2 选穴所属经脉 穴位贴敷治疗便秘的临床文献中所选取的腧穴，共涉及6条经脉，其中包括5条正经和任脉。按频次排序为任脉、足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手阳明大肠经、足太阴脾经，见表2。由表中可知，穴位贴敷治疗便秘主要取穴来自任脉，占所有取穴的74.80%。
表1 选穴运用频次分析统计表
表2 选穴所属经脉分析统计表
2.1.3 选穴所在部位 腧穴的主治常与其所属部位密切相关[7]，便秘属大肠传导失常，且与脾胃及肾脏关系甚为密切[8]。根据穴位所在部位的分析统计结果显示，穴位贴敷治疗便秘主要选取腹部腧穴，兼取下肢、背腰、上肢等部位的腧穴，见表3。
表3 选穴所在部位分析统计表
2.1.4 腧穴配伍 腧穴配伍是指在选穴的基础上，将2个或2个以上主治作用类似的腧穴配伍应用，其目的在于加强腧穴之间的协同作用，相辅相成，提高疗效[9]。通过对穴位贴敷治疗便秘的临床文献分析发现，绝大部分临床文献中选取近取穴单一腧穴如神阙穴，未进行穴位配伍的约占所有纳入文献的74.67%，仍有一部分文献选用近取穴配伍以加强局部作用如神阙配伍天枢17.33%，还有一部分文献选取远近配穴，以肢体远端腧穴配伍腹部腧穴如足三里配神阙5.33%。
2.2 药物选择与组方
2.2.1 药贴用药频次 将近现代文献中穴位敷贴治疗便秘所用药物按出现频次进行统计，依据频次数递减排序，见表4。根据统计可知，穴位贴敷治疗便秘最常用药物为大黄、冰片、枳实、厚朴、芒硝等。
表4 药物频次分析统计表
2.2.2 药物性味归经 药物的性味是药物性能的重要标志之一，归经决定着药物对某些脏腑经络有着特殊的亲和作用[6]，也就是说药物的性味和归经对药物功能起着决定性作用。通过对穴位贴敷治疗便秘的临床文献分析发现，所选取药物基本属于性寒、味苦，分别占选用药物的46.81%和43.05%，见表5，而归经则主要为足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经、足厥阴肝经和手太阴肺经见表6。
表5 药物性味分析统计表
表6 药物归经分析统计表
2.3 介质选择 穴位贴敷是将药物研磨成粉，以适当介质调和成膏状或药饼等剂型而贴敷于体表腧穴的疗法[10]，而介质的选择对穴位贴敷的药效也有一定的助益作用。通过文献的分析统计可知，治疗便秘的穴贴介质主要为醋、酒和蜂蜜，共占所有介质的52.43%，见表7。
表7 介质选择分析统计表
2.4 贴敷时机及疗程 穴位贴敷的时机、时长、疗程是穴位贴敷疗法处方的必要组成部分，故笔者对此进行统计，统计结果见表8、表9。穴位贴敷治疗便秘的时机仅有少数文献提及，不具有统计学意义，故不予陈列。经统计分析可知，穴位贴敷治疗便秘的疗程一般为7天，而贴敷时间则说法不一，明确提及且频次最高的为4 h，约占13.33%。
表8 贴敷疗程分析统计表
表9 贴敷时长统计分析表
3 讨论
3.1 从腧穴选择及配伍分析 经统计发现，纳入的75篇文献中，共涉及到穴位贴敷治疗便秘的腧穴15个，其中神阙出现的频次最高为71次，占腧穴总数的57.73%；从穴位归经上看，选穴主要属于任脉，其占比为74.80%，远高于其他各经占比之和；且本病所选任脉腧穴从部位分析皆属于腹部。神阙穴之所以会成为穴位贴敷治疗便秘的首选穴，从现代医学角度，脐带源于胚胎期的内胚层和胚外层脏层，成年后脐带脱落而形成了脐（神阙），而原有经脐带输送营养的通路仍在体内，有协助刺激传导的作用，同时还可通过腹膜传导等方式起到协同作用[11]；从传统医学角度，神阙穴与督脉相表里，与冲脉相关联又为冲脉循环之处，为经络之枢、经气之海[12]，兼具先天之芥蒂和后天之气舍，属十二经脉之根本，元气之所系，气通五脏六腑，诸经百脉[13]。3.2 从药物选择及组方分析 经统计发现，75篇文献中，共涉及穴位贴敷治疗便秘的药物52味，最常用的5味药为大黄、冰片、枳实、厚朴、芒硝；从药物性味上看，以性寒，味苦为主，药物归经以足太阴脾经、足阳明胃经、手阳明大肠经为多见。由此可见，穴位贴敷治疗便秘涉及药味虽多，但明显呈现大黄一味独大，值得注意的是，用药频次排名前5的药物由大承气汤及冰片组成，其中冰片为目前临床常用的透皮吸收促进剂。而出自《伤寒论》的大承气汤为历代医家泻下之首选方，大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃为君；芒硝咸寒润降，软坚润燥为臣；厚朴下气除满，枳实行气消痞，共为佐药，四药合用，峻下热结，承顺胃气下行，共奏通便之功[14]。药物以苦寒之性为主，正符合苦味药“能泻下（存阴）”寒性药能解便秘之实热；药物归经方面，与便秘病位在大肠，与脾胃密切相关。
3.3 从介质选择上分析 经统计发现，75篇文献中，共涉及介质14种，醋、酒及蜂蜜位列三甲，不同介质对于药物的作用不尽相同，中医认为，醋味酸苦性温，具有引药入肝经，理气散瘀止痛的作用，以醋为介质，能增加药物溶解度，提高疗效，降低毒性，缓和药性的作用[15]，且醋作为透皮剂效果亦佳[16]。酒作为药物介质古已有之，《本草纲目》有云，酒，具有“行药势”，“通血脉，厚肠胃”“养脾气，扶肝，除风下气”之功，同时，酒也是一种有机溶剂，有助于药物有效成分的析出和药效的发挥[17]。蜂蜜因其味甘性平，具有补中润燥之效，作为药物的介质有协同有效、扩大治疗范围、缓和药性、减少不良反应的作用，同时蜂蜜作为一种糖，可以增加苷元的溶解度，促进吸收，增强药效。
3.4 从贴敷时机及疗程上分析 经统计发现，75篇文献中，提及贴敷疗程14种，贴敷时长16种，其中未提及者比例不容忽视。贴敷时长、疗程及时机为穴位贴敷疗法中必不可少的一部分，贴敷的时机、时长、疗程的不同会在不同程度上影响到药效的发挥、皮肤的破损等。就笔者现今统计情况而言，提及于此的文献寥寥。
4 结语
综上所述，笔者认为，穴位贴敷治疗便秘以任脉腧穴神阙为主要贴敷部位，以单味大黄或大黄为君，芒硝为臣，厚朴、枳实为佐的大承气汤配合冰片为主要药物，醋或酒为主要贴敷介质的治疗方案已初现端倪，但对于贴敷时机、时长及疗程尚无定论，需加强对穴位贴敷治疗便秘的机制研究，以期为穴位贴敷治疗便秘的规范化奠定更加坚实的理论基础和完善的临床应用方案。
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