张冰舟 黑龙江省北安市庆华医院（164000）

自2000年6月至2004年6月，我院外科采用手术治疗了58例胆管结石病人，均取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男31例，女27例；年龄60～83岁，平均70岁；单纯胆管结石32例，合并胆总管结石26例，多为混合结石；病史2个月～51年。有Charcot三联征45例（77%），重症急性胆管炎（ACST）25 例；术前有合并症者30例（51.7%），其中高血压10例，冠心病7例，脑血管意外后遗症3例，慢性支气管炎3例，肺气肿2例，糖尿病4例，前列腺增生症1例，合并2种以上病症者8例。术前常规B超检查，择期手术者行PTC检查。

1.2 手术时机和手术方式

1.2.1 急诊手术 36例患者入院时诊断ACST 25例，入院后由急性胆管炎转为ACST 11例。入院至手术1～24h，平均 9.5h。采用胆总管及左、右肝管切开取石、T管引流。其中切除胆囊32例，未切除胆囊4例，加肝叶（段）切除3例。

1.2.2 择期手术 22例，12例为结石静止期，10例为急性胆管炎转为择期手术。入院至手术 5～18d，平均9.3d。行胆总管及左、右肝管切开取石。其中Roux-Y胆管空肠吻合加人工黏膜瓣抗返流16例，6例加肝叶（段）切除；Oddi括约肌切开成形6例；T管引流加肝叶（段）切除4例；仅T管引流6例。

2 结果

急诊手术 36例，治愈 32例（88.9%），死亡 4例（11.1%），3例死于多器官功能衰竭（MOF），1例死于上消化道出血。并发症13例（36.1%），其中MOF 5例，急性呼吸窘迫综合征1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，切口感染3例。择期手术22例，全部治愈。并发症6例（18.7%），其中肺部感染3例，尿路感染1例，切口感染2例。9例（82.8%）获随访0.5～10年，平均随访6年，定期复查B超，手术效果优良45例（84.8%），结石复发5例（9.4%），术后胆管炎8例（15.2%）。

3 讨论

胆管结石病人常有合并症出现，尤其是老年患者由于体内脏器功能衰退，常合并冠心病、高血压、糖尿病等，手术风险大。我们认为早期手术和有效的简单术式，加强围手术期处理，防治合并症和MOF十分关键。

3.1 手术时机和术式选择 老年肝胆管结石的治疗，年龄不是手术的重要因素。

3.1.1 结石静止期 积极手术治疗已得到共识。治疗原则上应是彻底清除结石，去除病灶，通畅引流[1]。在处理好合并症及条件允许的基础上，尽量采取肝叶（段）切除，只有这样才能达到彻底“清除病灶”的要求。对于胆肠内引流，我们慎重选择术式，主要因为胆肠内引流手术均有不同程度的返流，若术式选择不当可导致长期反复发作的胆道感染。本组10例加肝叶（段）切除，（9例主要为左肝），术后并发症少，无死亡病例；16例ROUX-Y胆管空肠吻合加人工黏膜瓣抗返流，3例术后胆管炎。

3.1.2 梗阻感染期 对于急性胆管炎，应积极抗感染和改善全身状况，阻止病程向ACST发展。经过充分的术前准备，争取早期、力求较为彻底地手术。若病情加重，观察不宜超过24h，按ACST处理。

3.1.3 ACST期 应积极抗休克、抗感染，纠正水、电解质和酸碱失衡，处理合并症的同时，采用有效的简单术式[2]，清除引起梗阻的结石，达到通畅引流。

3.2 术前准备 ①确定结石的位置、数量、形态及梗阻程度，结合临床症状，综合评估手术的难度和危险性。②合并症的检查和处理是提高治愈率的前提。③改善全身情况，纠正水、电解质和酸碱失衡，促进内环境的稳定。④积极抗感染。⑤根据生理、心理和年龄全面评估病人的应激耐受能力。⑥维护肝肾功能，防治 MOF和应激性溃疡，这是降低病死率的关键。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学·7版[M].北京:人民卫生出版社,2005:1284-1285.

[2]施维锦.胆道外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1993:176-177.