龙海东
（东莞市虎门医院，东莞523903）
中西医结合治疗肝硬化腹水66例
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目的 观察中西医结合治疗肝硬化腹水的临床疗效。方法 选取确诊为肝硬化并发腹水患者66例，随机分为对照组和治疗组，对照组30例给予西药常规治疗，治疗组36例，在对照组的基础上结合中药治疗。观察两组治疗后临床症状、体征、肝功能、影像学、腹水消退时间和程度，远期随访疗效。结果 治疗组在缓解临床症状与体征、改善肝功能及影像学结果、缩短腹水消退时间、提高腹水消退程度、降低远期腹水复发率等方面均优于对照组。结论 中西医结合治疗肝硬化腹水，对比单纯西医治疗，可明显提高疗效，有效改善肝功能，加速腹水消退，远期疗效较好。
臌胀；肝硬化腹水；中西医结合疗法
肝硬化腹水是由一种或多种原因长期作用肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞广泛坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致正常肝脏结构破坏、假小叶形成，在此基础上出现以肝功能损害和门脉高压为主及腹水形成的临床表现。归属中医学“臌胀”、“单腹胀”、“水蛊”等范畴，系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞血瘀，水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病症。其病变复杂，缠绵难愈，被祖国医学视为内科四大顽症之一。西医主要采用利尿、保肝、纠正低蛋白血症等对症处理，往往疗效不佳或反复发作，是临床上棘手的难题之一。祖国医学对于肝硬化腹水的发病机理有独特见解，并且取得了单以西药治疗难以达到的治疗效果。2005年以来，笔者根据肝硬化腹水的病因病机特点，结合临床经验，提出在西药治疗的基础上运用益气健脾，活血利水，温化水湿，升清降浊，滋养肝肾之阴的治法，采用中西医结合方法治疗肝硬化腹水66例患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院患者66例，全部患者均符合诊断标准、纳入标准、排除标准。按随机的原则分为治疗组和对照组。治疗组36例，男21例，女15例；年龄40.5±5.6岁，平均病程（10.5±2.8）年。对照组30例，男19例，女11例；年龄（41.1±6.5）岁，平均病程（10.9±3.2）年。两组患者性别构成比例、年龄分布、病程长短、临床实验室检查及B超情况经过统计学分析比较，差异均无统计学意义，P＞0.05，提示研究结果具有可比性。
1.1.1 诊断标准 所有患者均依据《全国病毒性肝炎防治》及肝病学术会议讨论的《肝硬化诊断标准》［1］进行确诊。诊断依据：①临床症状：疲倦乏力、食欲减退等；②体征：面色晦暗、肝掌、双下肢浮肿、尿少、贫血、蛙腹等；③既往史：病毒性肝炎病史或大量饮酒史；④辅助检查：所有患者均行腹部B超检查及肝功检查，彩超提示患者腹腔内均有不同程度的腹水，腹穿检查示腹水为漏出液，患者肝功能均异常。
1.1.2 纳入标准［2］选取符合肝硬化指标且确证有腹水，但无肝癌、结核性腹膜炎以及上消化道出血等严重并发症患者。
1.1.3 排除标准［3］排除心源性、肾源性等其他性质的腹水，以及肝癌、肝外其他病变所致的腹水。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予单纯西药治疗［4］：在休息、合理饮食及常规应用维生素C、复合维生素B、肌苷的基础上，限制水盐摄入；给予利尿剂螺内酯40mg，氢氯噻嗪50mg，1次／d，口服，待病情控制好转后逐渐减量。根据肝功能情况，分别给予甘利欣、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸等；酌情使用人血白蛋白或／和新鲜血浆；合并腹水感染者选用抗生素；脾亢者予升血细胞治疗。
1.2.2 治疗组 在对照组的基础上加用中药配伍治疗［5］：郁金10g，白术15g，砂仁10g，山药15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，五味子15g，女贞子15g，鳖甲20g（先煎），丹参30g，黄芪30g，柴胡15g，车前子15g（包煎），白茅根30g。治疗过程中可根据患者病情辨证，加用部分中药辅助治疗，如合并黄疸加栀子15g，茵陈30g，大黄10g，肝郁脾虚加入佛手15g，脾胃阴虚加沙参15g，石斛15g，肝肾阴虚的患者加枸杞子15g，生地黄15g，肝肾阳虚加菟丝子20g，仙灵脾20g。血瘀患者加当归15g和红花10g等。每日1剂，水煎服。
两组均以1个月为1疗程，2个疗程后比较临床疗效。若有合并症发生，两组均作相应处理。
2 结果
2.1 观察指标 治疗前后的症状、体征、24h尿量及并发症的变化情况；肝功能查血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、总胆红素（TBIL），每2周检查1次；B超测肝、脾、门静脉主干内径、腹水分级等。2个月疗程结束后，随访至少6～12个月。
2.2 疗效标准 ①显效：临床症状完全消失，肝功能及血浆蛋白恢复正常，B超显示腹水消失、肿大的脾脏明显缩小，以上指标保持稳定3个月以上；②有效：临床症状基本消失、腹水消退明显、B超示仍有少量腹水、肝功能及血浆蛋白好转、肿大的脾脏无明显变化；③无效：临床症状无好转甚至加重、腹水无消退甚至加重、出现并发症表现。
2.3 治疗效果 经2个月治疗及6～12个月随访后，治疗组36例中，显效22例，有效12例，无效2例，总有效率为94.44%；对照组30例中，显效12例，有效13例，无效5例，总有效率为83.33%。两组的总有效率比较有显着性差异（P＜0.05）。
3 讨论
肝硬化腹水是肝脏长期慢性进展性损害的结果，是肝病发展到晚期的典型表现，其诱发因素多而复杂，临床常见肝门静脉高压、肝功能受损等。给予适当的治疗方案能够有效地改善患者的预后，提高患者的生活质量［6］。
对肝硬化腹水的治疗西医目前尚无理想的方法，无外乎护肝、利尿、补充白蛋白等对症治疗，病初起或病急时可缓解症状，但长期疗效不佳。运用大量的利尿剂、白蛋白，增加肝脏、肾脏的负担，且常诱发肝性脑病、消化道出血，导致电解质紊乱，肾功能衰竭。而中医药在治疗肝硬化腹水有其独到见解和疗效，且作用持久稳固［7］。
肝硬化腹水属中医学“臌胀”、“单腹胀”、“水蛊”范畴，为“风、痨、臌、膈”四大难症之一。本病以病情缠绵、易于反复、治疗困难、预后一般较差为特点，朱丹溪认为“其病胶固，难以治疗”，张景岳亦指出＂病成单鼓，终非吉兆＂。且病情日久，易生变证，如大出血、昏迷、虚脱等多种危重证候，若治疗不当，严重威胁病人的生命安全。故对鼓胀有效的治疗，意义十分重大［8］。
中医因其辨证分型尚无统一定论，故立法处方各异，但多以化气行水、活血化瘀消积，疏肝理气，健脾补肾等常用方法。笔者认为本病病因病机乃余毒未尽，长期积于肝脏，则肝失疏泄，肝气郁滞，木郁克土，脾失健运，肝脾功能失调，进而累及肾脏，致肝、脾、肾功能失调，气、血、水互结，积于腹中而成臌胀，故本虚标实，虚实夹杂是本病的病机特点［9］。
根据肝硬化腹水的病因病机特点，结合临床经验，笔者自拟出经验方，该方寓益气健脾，活血利水，温化水湿，升清降浊，滋养肝肾之阴，消肿除鼓等重要治法于一体。
方中黄芪益气健脾，利水消肿，升阳举陷；白术益气健脾，燥湿利水，是治疗脾虚湿停之良药；茯苓利水渗湿，益脾和胃；山药补中益气，健脾利水。砂仁温脾理气，化湿利水。以上数药合用培土以治水。猪苓利水渗湿，泽泻渗湿泻热固肾，专治小便不利、水肿胀满；两药伍用，利水而不伤阴。桂枝以温阳化气利水，因水为湿邪，得温则化，用桂枝助膀胱气化功能正常，水湿自从小便排出。丹参、鳖甲合用活血化瘀，软坚散结；车前子利水渗湿，使浊水自小便而出。柴胡升清降浊，和调脾胃；郁金活血止痛，行气解郁；两药合用有疏肝解郁之功。五味子、女贞子，益气养阴，滋补肝肾。白茅根，《本草正义》：通利小水，泄热结之水肿，导瘀热之黄疸，皆甘寒通泄之实效。
现代研究证实，黄芪、白术、山药有免疫代谢调节，减少肝细胞变性坏死，保护肝细胞的再生及持久而显着的利尿作用，同时增强白蛋白的合成，纠正白球蛋白的比例；茯苓、泽泻、猪苓、白茅根、车前子等均有明显而持久的利尿作用，其作用主要是通过促进钠、氯、尿素的排泄等多个环节实现的，其目的是提高病人的免疫力，增加白蛋白，促进肝脏恢复，降低门静脉高压；丹参、郁金可降低球蛋白并可消除循环免疫复合物，扩张血管，增加肝脏血流量，防止肝细胞的进一步坏死，改善肝细胞的功能［10］。鳖甲可加快肝脾DNA和蛋白质的合成速度［11］，抑制结缔组织生成、提高血浆白蛋白［12］，可缩小脾脏［13］。女贞子、五味子、柴胡可制止肝脏损伤，激活合成代谢过程以促进受损肝细胞的修复，并能增强脱氧核醣核酸（DNA）合成物和鸟胺酸脱羧酶的活性，再生肝脏细胞。
从本研究的结果可以看出，治疗组患者的总有效率为94.44%，而对照组患者的总有效率为83.33%，治疗组的总有效率明显高于对照组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），其无效率（5.56%）明显低于对照组的无效率（16.67%），P值均＜0.05，差异具有统计学意义，说明中西医结合能够明显的提高肝硬化腹水患者的治疗效果，降低治疗无效率，使治疗的总有效率得到明显提升。
本研究中，我们采用中西医结合治疗的方法，在西医利尿、保肝、纠正低蛋白血症等常规治疗的基础上，加用益气健脾、活血利水、温化水湿、升清降浊、滋养肝肾之阴的中药汤剂，取得了满意的临床疗效，患者的症状改善更快更明显，肝功能恢复更彻底，腹水消退得更快，腹水消退程度更高，远期腹水复发率更低，临床总有效率明显高于单纯西药治疗。本研究表明，在西药治疗的基础上，加用中药治疗肝硬化腹水，两者能够取长补短，而且作用持久，不易复发，比单用西药治疗效果更具优势，值得临床推广。
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Integrative Medicine Cirrhosis Clinical Study of 66 Cases
Long Haidong
(Humen Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523903,China)
Objective To observe the Integrative Medicine cirrhosis clinical efficacy．MethodsPatients diagnosed with liver cirrhosis with ascites，66 cases were randomly divided into control group and treatment group and the control group of 30 patients given conventional western medicine treatment group 36 cases in the control group given on the basis of traditional Chinese medicine combined therapy．After treatment were observed clinical symptoms and signs，liver function，imaging，timing and extent of ascites，long-term follow-up treatment．ResultsThe treatment group in relieving clinical symptoms and signs，improve liver function and radiographic outcomes，reduce ascites time，improve the degree of ascites subsided，reducing the long-term recurrence rate of ascites were better than the control group．ConclusionIntegrative Medicine cirrhosis，compared to Western medicine alone，can significantly improve the efficacy，improve liver function，accelerate ascites subsided，long-term effect is better．
Cirrhosis；Ascites；Integrative Medicine；Clinical efficacy
10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.027
1672-2779（2013）-14-0037-03
杨 佳
2013-05-28）
