韩红艳
（河南中医学院针灸推拿学院教务部，郑州450008）
PBL教学法结合医案在针灸教学中的应用
韩红艳
（河南中医学院针灸推拿学院教务部，郑州450008）
运用PBL教学形式，以辨析补气类腧穴的功效为主题，通过对3则医案的陈述、深入讨论和点评总结，旨在使学生掌握该类腧穴的临床应用。经过本次案例的实践教学，体会到针灸医案和PBL课堂教学相结合的优势不仅有助于加深学生对针灸学基础理论的理解，也是培养学生形成系统的辩证思维体系、自主学习能力及团队协作精神的良好途径。
PBL教学法；针灸；医案；教学法
PBL（Problem-based learning）医学教学法以问题为中心，以学生为主体，以讨论为主要形式，围绕某一医学专题或具体病例诊治等问题进行综合探究学习［1］，这种教学方法有利于培养医学生自主学习、解决问题的技能和分析、整合思维的能力［2］，逐渐成为我国中医学教育模式改革的方向。本次PBL教学以辨析补气类腧穴的功效为主题，采用PBL课堂分组讨论的教学方法，通过对3则医案的深入讨论和点评总结，辨析常用补气类腧穴的功效，旨在使学生掌握该类腧穴的临床应用。
1 验案
先将3则医案的基本因素，包括医案出处、患者个人信息、主诉、既往史、现病史和诊查情况后学生进行陈述，告知学生。
1.1验案1 小儿发热案（孙六合教授治疗医案）
患儿，男，8岁。主诉抽搐伴低热2个月余，初次发病时突发尖叫而哭，发烧，体温达41～42℃，经治疗后体温退至37.5～37.9℃，查体患儿形体消瘦，面色白光白，阴囊收缩，舌红苔薄，脉沉细。
1.2验案2 消渴案（窦材《扁鹊心书》［3］）
一人频饮水而渴不止，余曰∶君病是消渴也，乃脾肺气虚，非内热也。其人曰，前服凉药六剂，热虽退而渴不止，觉胸胁气痞而喘。余曰∶前证止伤脾肺，因凉药复损元气，故不能健运而水停心下也。急灸关元、气海各三百壮，服四神丹，六十日津液复生。
1.3验案3 脑鸣案（魏之琇《续名医类案》［3］）
何某，58岁，来黑龙江探亲，邀李宝中为其看病。自述：时常感觉脑内有虫鸣已5年，曾用多种针灸和药物治疗均无疗效，而且逐年发作，次数频繁，脑内鸣声也较前增大，常伴耳鸣目眩。这次因长途旅行过于疲劳，脑内虫名声加重，影响睡眠。李宝中查看其头面、外观均正常。舌淡苔薄白，脉细弱，神疲纳呆。取关元、气海、足三里和太溪，均用补法针刺。次日复诊，患者精神饱满，高兴的说：“昨晚睡眠很好，脑鸣也有好转”，继续针刺5天，患者不仅脑鸣痊愈，而且食欲大增。
2 提出问题
启发学生根据以上病案条件思考如下问题。
问题1：联系《素问·热论》热病传变的规律分析病案1中患儿病变主要涉及何脏，并分析该病由阴转阳时关键是什幺？
问题2：分析病案2和病案3均取气海和关元等为主穴的根本原因是什幺？
问题3：分析3则病案治疗中补气类穴位的应用机制，区分各穴位的临床应用范围。
3 分组讨论 点评总结
按照学生人数指导大家分组讨论、鼓励每个讨论小组选派代表陈述该小组的讨论意见。分析、点评每一个小组的发言，待每一个问题分析成熟之际，教师对每个病案作出总结。
3.1验案1总结根据患儿初发症状“突发尖叫而哭，伴阴囊收缩”结合《素问·热论》对热病的传变规律可以看出该病并未主要在肝；患儿长期发热，形体消瘦，面色白光白表明元气耗伤较重，正虚无力抗邪，邪恋久留，故长期低热不退。结合《素问·热论》对热病的治疗和预后，该病由阴转阳的关键在于扶助正气，正气由内达表，使邪有出路。
3.2验案2总结患者乃消渴病，发热是肺脾气虚所致，并无内热。而先前服用了寒凉的药物，又耗损了他自身的正气，因此脾失健运，肺失宣降，最终导致了水液停于心下，患者口渴，胸肋部气满而喘。急灸关元、气海可培补元气，益气助阳，使脾肺功能得以恢复，疾病自然就痊愈了。
3.3验案3总结此属元气亏虚，髓海不足所致。上病治下，取下面四穴，补肾健脾，大补元气，即获奇功，如果只是头疼医头，脚疼医脚，则无效果。
4 教学体会
传统的教学方法把教学看成是知识从外到内的输入，学习者只需理解和记忆书本上的知识，教师只是“传道授业解惑”，在这种“灌输式”教学模式中学生始终处于一种被动的地位。PBL是一种新的教学模式，它把学生置于一定情境中，并让学生成为该情景的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。同时通过教师有意识地引导，让学生学会查阅收集各方面的资料和信息以及先前课堂上学过各学科的知识综合解决问题，通过团队合作的方式对现有的资料作综合分析判断，学生思维的广度和深度在这一过程中得到强化，对培养学生的系统化思维能力和团队协作的精神非常有利［4］。
针灸医案是培养学生形成中医辨证思维体系的最好教材，在针灸学教学过程中，鉴于腧穴数目较多、定位和主治较难掌握的情况，综合运用PBL与病案式教学法将疾病从诊断到治疗有机结合起来，提高了学生对中医整体观念的认识，学生通过医案讨论总结穴位的性能，更能加深对穴位的理解和应用。以上述医案为例，鉴于气虚病机所致疾病临床表现多样，补气类穴位临床应用广泛，单纯依靠理论讲解的方法，往往比较抽象，不利于学生的理解，也无法教会学生在临床中如何区分应用该类腧穴。通过上述3则典型病例的讲解，可以使学生逐步清楚区分出这类腧穴在治疗气虚类病证上的差异，即：气海擅长益气升提，治疗子宫脱垂、脱肛及虚脱症；关元温肾、散寒、益气，擅长补元阳之气，治疗遗精、阳痿、肾虚性腰疼、元阳虚脱的厥证等；足三里擅长补中焦脾胃之气。此三穴配伍应用有补中益气之效。这样学生不仅加深对上述腧穴主治功用的理解，更能加深对气虚所致病证临床表现多样性的理解。
因此，改进传统课堂授课的教学方法，重视PBL课堂教学的应用，鼓励学生养成阅读医案、学习医案的良好习惯，对于整合学生知识结构，提高针灸学课堂教学效果具有重要的现实意义，也为我国中医教育改革提供一种新的方法和思路。
［1］朱现民．针灸PBL教学《人生之前回头路》案例解析［J］．中国针灸，2011，10（31）：947-950．
［2］樊远志，王健雄，吴耀持．分组PBL带教模式在针灸推拿临床教学中的应用［J］．上海针灸杂志，2011，12（30）：869-872．
［3］瞿彬，李修洋，伍悦．针灸医案选读［M］．北京：学苑出版社，2009：111-112．
［4］张静，冉晔，杨逢柱．讨论式案例教学法的实践与思考［J］．中医教育，2011，30（4）：73-76．
10.3969／j.issn.1672-2779.2014.06.052
：1672-2779（2014）-06-0085-02
张文娟 本文校对：朱现民
2013-11-13）
