张莉莉 马将 张国海
（1河南中医学院基础医学院中医学（仲景学术传承班）2011级；郑州450046；2河南中医学院第三附属医院内科，郑州450008）
张国海运用甘草泻心汤加味治疗强直性脊柱炎经验※
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（1河南中医学院基础医学院中医学（仲景学术传承班）2011级；郑州450046；2河南中医学院第三附属医院内科，郑州450008）
强直性脊柱炎；病因病机；甘草泻心汤；张国海
张国海老师系河南中医学院第三附属医院主任中医师，为全国第四批老中医药专家李发枝教授学术继承人、第三批全国优秀中医临床人才研修项目研修学员。张师从医近30年，勤求博采，灵活多变，不拘于一证一法。对强直性脊柱炎的治疗多从湿热痹阻论治。笔者有幸侍诊于侧，深感其对该病之病因病机、辨证治疗认识独特。现将其治疗强直性脊柱炎经验整理如下，以飨同道。
1 强直性脊柱炎病因病机
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，简称AS)是一种独立性、进行性、全身性疾病，以侵犯中轴关节及四肢大关节为主，并常波及其他关节及内脏。强该病是一种原因不明的与遗传标记物人类白细胞抗原（HLA-B27）密切相关的慢性疾病，多数患者HLA-B27血清检测呈现阳性。本病多发生于青少年，男女比例为10∶1[1]，发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。本病发展隐匿，病程长。晚期脊柱强直、关节畸形等致残率极高，且病情不可逆转。其发病与遗传、免疫和感染有关，但确切病因迄今尚未完全明了，目前仍然缺乏特异治疗。
张国海老师认为，强直性脊柱炎据其临床症状特点，应属于中医“痹证”范畴。中医古典医着中虽没有强脊炎病名的明确记载，但有关“脊强”、“腰尻痛”、“骨痹”、“肾着”、“大偻”等临床表现与强脊炎颇相类似。《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”；《素问·至真要大论》云：“太阳在泉，寒复内余，屈伸不利，骨胫足膝中痛”；《素问·六元正纪大论》曰：“凡此太阴司天之政……阳光不治，感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛”；“凡此太阴司天之政，……阳气郁，民反周密，关节禁固，腰尻痛”；《灵枢·本脏》曰：“肾高则苦背膂痛，不可以俯仰。肾下则腰尻痛，不可俛仰，为狐疝”。《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。《素问·痹论》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”之论，反映了中医对该病的早期认识。张国海认为，强直性脊柱炎虽现代医学病因未明，然其病变部位多累及腰与骶髂关节，寻证求因，与仲景“浊邪居下”、“湿伤于下”、“寒令脉急”、“湿流关节”之病机相合，故其病因可推求为寒与湿（浊）。寒为阴邪，其性潜藏主痛；湿性粘滞，发病缓慢难愈。寒湿之邪，每易热化，且病久亦存伤阳之虞。是故强直性脊柱炎多病程缠绵，病状亦常见寒热有偏、并见或虚实错杂。其治即应谨察其寒热虚实，知犯何逆，随其证而治。
2 典型案例
张某，男，22岁，郑州某大学学生。2014年2月14日初诊。诉腰部疼痛2年余，曾经某省级医院诊为强直性脊柱炎，服柳氮磺胺嘧啶等治疗。近2个月腰部酸楚疼痛加重，夜间尤甚，活动不利、行步受限（以其所住之学生宿舍位于六楼，上下不便而休学），腰部板滞，久坐明显，稍活动可略有缓解，髋、膝关节冷痛，患者年内口腔溃疡复发10余次，伴气短乏力，纳差，眠中多梦。大便日2次、黏腻不爽，小便赤。查双侧“4”字实验，双侧髋关节外旋受限，直腿抬高实验（+），腰椎前屈、后伸、侧弯受限，实验室检查：HLA-B27（+），血沉（ESR）50mm/小时，C反应蛋白（CRP），12mg/L，ANAs(-)，ANCA(-)，I－gA6g/L，IgC18g/L，类风湿因子(RF)(-)，抗“O”正常。骨盆X线：双侧骶髂关节面呈锯齿样改变，部分韧带钙化，间隙模糊。舌红苔黄，脉浮滑。证属湿热痹阻，治以清热利湿，益气止痛，方选甘草泻心汤加减。处方：清半夏30g，黄芩10g，黄连3g，干姜10g，党参15g，甘草30g，黄芪60g，防己30g，生白术15g，生薏苡仁30g，荆芥10g，防风10g，制川乌30g，黄柏15g，炒苍术12g。7剂，诸药共煎，武火煮沸后文火煎1小时或以上，二煎沸后煎煮时间同一煎。每日一剂，分两次温服。
2014年2月22日二诊：患者服药1周，腰部疼痛明显缓解，舌红，苔薄黄，脉浮滑。继以前方7剂。水煎服，每日1剂，分2次服。
2014年3月18日三诊：患者服完7剂后，继以此方服用累计近一个月，腰、髋及膝关节几无疼痛，纳可，便调，寐安，舌边尖红，苔薄黄，脉沉细。嘱守前方，加桂枝12g。每日一剂，煎法同前，分两次服。患者后共服此方出入20剂后，喜告诸症已失，返校恢复学业。
3 按语
甘草泻心汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，主治“状如伤寒”之狐惑病。伤寒“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛”，仲师经文中明示本方治疗“体痛”。此体痛之症可为身痛，亦多表现为关节痛。强脊炎临床症状表现于太阳膀胱之经，伤于寒湿，巨阳受邪，经枢不利，则“腰脊强”；又湿邪极易化热，湿热毒邪相合，侵及脾胃，蚀人上下，则常见口腔溃疡与便溏或泄泻。纵观强脊炎之临床表现，凡表现症状、病机与甘草泻心汤证病机相合者，张老师每以甘草泻心汤加减治之。并认为每有合用防己黄芪汤之机会。盖以防己黄芪汤所治之风水，“外证骨节疼痛，恶风”；并治风湿之“一身尽疼”。观老师所出之方，取清半夏、干姜辛润通气；黄芩、黄连、二妙散（黄柏、炒苍术）燥湿清热；党参、甘草、黄芪、防己、生白术、生薏苡仁健脾除湿；风药荆芥、防风祛风以胜湿；重用制川乌30g以除湿散寒止痛。张国海老师谓方中重用清半夏、制川乌（多用至30g），取与诸药同煎，但煎煮时间不得少于1小时，乃为李发枝教授使用经验，临证数年中，凡辨证无误，并未见有不良反应[2]。诸药共用，共奏清热燥湿、散寒止痛之功，药证合拍，故收良效。
[1]王昊，闫小萍，孔维萍，等.补肾强督方对强直性脊柱炎患者骨质疏松及骨量减少的影响[J].中国中西医结合杂志，2011，31（4）:471-473.
[2]张国海.李发枝运用三草汤治疗三叉神经痛经验[J].辽宁中医杂志，2014，41（8）：1590.
10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.016
1672-2779（2014）-24-0033-02
苏玲 本文校对：张国海
2014-10-29）
国家中医药管理局全国名老中医传承工作室基金资助项目[No：国中医药人教函〔2012〕149号]；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目
*通讯作者
△指导老师
