王硕 杨秀捷
（中国中医科学院广安门医院急诊科，北京100053）
多种教学方法对医学生中医急诊综合能力的培养
王硕 杨秀捷
（中国中医科学院广安门医院急诊科，北京100053）
急诊医学的临床实习教学质量直接关系到医学生毕业后的医疗能力与职业发展。如果引导得法，医学生的各种能力能够迅速得到锻炼和提高。中国中医科学院广安门医院急诊科采用多种方法提高医学生中医急诊综合能力，论文就此进行介绍与探讨。
中医急诊学；医学生；综合能力；培养方法
中医急诊学是一门古老又新兴的学科，是运用中医药理论并结合现代医学诊疗手段研究急、危、重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科。急诊医学的临床实习阶段是医学生从学生向医生过渡的关键时期，急诊医学的临床实习教学质量直接关系到医学生毕业后的医疗能力与职业发展。急诊医学临床实习教学中，由于急诊患者病源复杂、病情急重、病种多样、病情变化迅速，对各级医师的专业能力和综合素养要求较高；但从另一角度说，如果引导得法，医学生的各种能力能够迅速得到锻炼和提高。下面就我院医学生中医急诊临床实践教学方法进行探讨。
1 临床实践能力的教学
1.1 临床实习小组每个月同时有多种学制的医学生在急诊科实习、学习，其中七年制学生、五年制学生实习时间1个月，统招研究生和参加规范化培训的住院医师培训时间2个月。教学秘书按七年制学生、五年制学生、统招研究生、规培医师各1名组成临床实习小组，以规培医师为小组长，由1名急诊科高年资主治医师或副主任医师、主任医师任该小组带教教师。实习小组跟随、协助带教教师开展临床工作，观察、模仿老师的临床行为，完成病历，完整地观察治疗前后的病情变化，基础好的学生在带教教师的监督下独立接诊患者，带教教师针对工作中的实际问题或难点传授临床经验或引导学生进行思考。
实习小组法的优点是不同层次的医学生彼此合作，互相学习，缺点是带教教师固定，其临床水平和教学能力限制了学生的进一步发展。针对于此，我们安排实习小组在当班前一天的白天跟随其他老师，从而尽可能地让学生得到多种临床、教学风格的熏陶。
1.2 教学秘书不定期检查急诊科教学秘书对各实习小组进行抽查，观察小组成员接诊病人、书写病历、施方用药的过程，针对其优缺点进行点评。如果为该小组的共同缺点，教学秘书则告知带教教师统一讲解。
1.3 定期讲座急诊科针对常见的急、危、重症，每周进行一次专题讲座。与课堂授课不同，该讲座以实习期内的真实病案为例，指导学生综合、灵活运用理论知识。
1.4 研究生不定期讲课统招研究生有其主攻专业，急诊科安排研究生以其专业领域的急症为主题，给科内各级医师讲课。这种方法，既拓宽了急诊科医师的知识面，又培养了研究生自学、教学的能力，提高了专业素养。
1.5 实习考核出科考试是常用的实习质量考核方法。急诊科采取多种方式进行考核，从而比较各种考核方法和教学工作的优劣。例如，在开卷考试题目中自行选择题目作答，题目中包括知识点和急诊实习体会。我们挖掘医学生实习体会中显现出的思维亮点，引导其进一步思考。例如有同学在病例的对比观察中深入思考了《内经》“有则求之，无则求之”以及同病异治、异病同治的内涵，深化了中医思维。
目前的实习考试分为三部分，西医常见病+心电图+中医病例和方剂，每部分均制作十道题。入科时即告知学生准备，考试时抽签口试每部分一道，教学秘书当场进行点评。这种方式能及时纠正学生的错误，指出其不足，避免了笔试后难以及时反馈的缺点。
1.6 建立急诊思维急救意识急诊医学具有时间紧迫、高度风险、情况复杂、工作强度大的特点。学生从普通内外科实习转入到急诊科临床实习时，传统思维方式在急诊实习中惯性延续[1]。学生习惯性遵循先以常见病、多发病优先的原则，做出病因、病变部位诊断后再进行处理的思维模式，导致他们需要在资料有限、时间紧迫、病因诊断不明的情况下，对各种急危重症患者进行合理的处置时手足无措。因而医学生急诊思维的培养非常重要。急诊所强调的“降阶梯”式思维是近年来在急诊医学领域被广泛认可的临床诊疗新思维，它是指在急诊临床进行症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式[2]。急诊科安排临床经验丰富的主任医师在每组学生入科时进行急诊“降阶梯”式思维和急救意识讲座，引导学生判断急救时的轻重缓急，依据正确的诊疗顺序开展急救操作。临床带教中反复强化胸痛、腹痛、头痛、昏迷的诊疗流程，强调早期发现、早期诊断、早期治疗，例如在中风患者的诊治过程中强调观察其呼吸吞咽功能、瞳孔及生命体征的变化，强调意识障碍者的侧卧体位等，以早期避免窒息、脑疝危险。
1.7 中医急诊能力的培养由于对中医的误解和中医学自身的缺陷，目前急危重症的中医药救治率远远低于现代医学，未能充分发挥中医优势。我们在教学中，反复强调《伤寒杂病论》、《温病条辨》等经典的学习与运用，引导学生比较同一种疾病中西医诊治的优劣。对于感冒、急性支气管炎等中医疗效肯定的疾病，强调中药的辨证使用。对于中西医各有千秋的疾病，例如社区获得性肺炎的病人，教学时除引导学生正确使用抗生素外，强调中医对寒热、汗出、痰液、二便、舌脉等的观察，辨证施以方药，从而避免了西药祛痰能力不足的缺点。除药物祛痰外，强调拍背排痰引流等非药物治疗以及饮食生活调护的重要性，指出这些方法并非西医所独有。中药注射液应用广泛，带教时引导学生正确使用以提高疗效、减少不良反应，并引导学生思考中药西化、西药中化等问题。对于针灸、穴位贴敷等非药物疗法，在临床中充分使用。
2 医学生综合素养的提高
2.1 医患沟通能力的培养和谐的医患关系是构建和谐社会的一部分。医患之间缺乏交流和沟通而引起不信任，易影响疗效，增加医疗风险。调查[3]发现：病人对医务人员不信任的比例达43.8%，医务人员认为双方相互信任的比例仅为25.9%，这种不信任正逐步演变成“集体不信任”。因此良好的医患沟通技能在临床工作中的作用日渐重要。
高等医学教育的目的在于培养高素质的医生。现代中医教育培养的医生，既要有丰厚的中西医理论知识，还要求高尚的医德和较高的人文素养。医患沟通技能培养是医学生综合素质提高的要求。良好的医患沟通能力是医学生成为一名合格医生不可缺少的条件。
目前对医学生医患沟通能力的系统培养，以临床前教学为主，主要为理论授课，部分院校采用标准化病人、模拟病人／角色扮演、“典型案例”等方法[4]，由学院教师讲授医学伦理学、医患沟通学，临床经验不足。临床实习阶段主要为传统带教方式，缺少专门指导，靠学生自己观察、模仿，带教老师往往只重视学生医疗技能的培养而忽视医患沟通能力的提高，学生则不了解医患沟通的重要性或是苦于没有良好方法进行能力提高。因此，如何提高医学生的医患沟通能力、引导医学生建立和谐的医患关系成为医学教育中迫在眉睫的问题。而急诊科由于其自身特点，对医患沟通能力的要求更为突出。
我们从理论学习和实习操作两方面入手，通过多种教学方法，着重培养学生的医患沟通能力、自我保护能力，旨在强化医学生综合素质，为国家提供高质量人才。我们通过量表调查实习医师医患沟通能力及临床能力状况；通过文献检索调查急诊医患沟通障碍特点，收集案例，建立典型案例库；以典型案例讨论式教学和角色扮演法为主，辅以人文医学、沟通技巧等讲座，进行急诊实习医师医患沟通能力的培养，从而探索急诊科实习医师医患沟通能力的培养方法。
2.2 医学生自学能力创新能力的培养合格的医生不仅要有良好的临床能力，还要有自学能力、创新能力才能在工作后不断发展进步。我们安排学生就患者诊治过程中的某一难点进行文献综述，并结合该患者的病情特点提出学生自己的建议。例如针对1例反复吸出血性痰的机械通气病人，实习学生在查阅、研习中西医文献后，提出了包括西药止血抗感染治疗、中药补气活血兼以化瘀、孔最穴位注射、规范吸痰操作、及时更换套管等全方位的治疗计划，既提高了自己的学习思考能力，又为带教老师提供了很大的帮助。
总之，社会在发展，中医要振兴，高级中医人才的培养是一个需要花费艰苦劳动的过程。我们应该根据培养目标和资源条件，探索科学合理的急诊临床教学途径与方法，使急诊医学教学水平不断提高，以培养学生能力为中心，因材施教，鼓励独立思考，培养和提高中医临床思维能力，加强各学科知识的横向纵向联系，让学生将基础知识更加灵活地运用于临床实践中，尽快完成从一名实习医生向一名合格而有经验的、具备独立处理急危重症能力的临床医生的转化，并在今后的工作中提升中医药治疗急症的信心。
[1]韩继媛，孙鹏，唐泽海，等.急诊医学一体化教学模式的思考及实施体会[J].中华医学教育杂志，2006(6):68-70.
[2]王仲，周文华，孙红，等.从呼吸支持治疗的选择看“降阶梯”思维的临床应用[J].中国急救医学，2007(11):985-986.
[3]许峰，卢仲毅，王兴勇，等.从医患关系现状看医患沟通在医学教育中的必要性[J].西部医学，2004(1):91-92.
[4]陈玺华，程素萍，丁建，等.临床实习生医患沟通能力培养及教学改革研究[J].健康研究，2012(4):314-316.
Application of Various Teaching Methods in Improving Comprehensive Ability of TCM Emergency in Medical Students
Wang Shuo Yang Xiujie
（Emergency Department,Guang'anmen hospital,China academy of Chinese medical sciences,Beijing100053,China）
The quality of clinical practice in emergency medicine is directly related to the medical ability and the occupational development for the medical students after graduation.If properly guided,medical students can improve their various ability rapidly.The emergency department of Guang'anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,used a variety of teaching methods to improve comprehensive ability of medical students in the TCM emergency medicine.This paper attempts to carry out a preliminary discussion of the topic.
TCM emergency medicine；medical student；comprehensive ability；teaching model
10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.048
1672-2779（2014）-24-0084-03
张文娟 本文校对：董锡臣
2014-06-30）
