申 斌 于 川 徐寅平 王 磊
（北京市平谷区中医医院针灸病房，北京 101200）
痰热腑实证候在中风急性期较为常见，中风后气血逆乱，气机升降失调，痰瘀夹风火上扰，痰热内蕴阻遏中焦，使传导功能失职，升清降浊受阻，导致腑气不通而便干便秘[1]。从中风病痰热腑实证的病机出发，临床上改善便秘症状对中风急性期的治疗尤为重要，腑通气畅则全身气血得以运行布达。笔者采用两种不同给药方式(口服与灌肠)应用化痰通腑法治疗脑梗死急性期痰热腑实证便秘患者，对其治疗前后的便秘临床症状积分进行评价，探讨两种给药方式的临床效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料所有病例均为2013年1月—2014年10月在北京市平谷区中医医院脑病科住院治疗的脑梗死急性期便秘患者。采用SAS8.0统计软件的PLAN过程获取随机号与组别，将符合纳入标准且经排除标准筛选的80例患者随机分配至口服组和灌肠组，每组各40例。口服组年龄在33～75岁，病程在5～58小时；灌肠组年龄在37～78岁；病程在6～51小时。经统计学分析，两组患者一般资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（详见表1）。
表1 两组脑梗死急性期便秘患者一般资料比较（例，±s）
表1 两组脑梗死急性期便秘患者一般资料比较（例，±s）
组别例数口服组40 31 9灌肠组40 30 10性别男女年龄（岁）61.6±8.2 61.2±7.8病程（小时）29.4±14.5 38 2 24.4±12.4 37 3性质前循环后循环
1.2 诊断标准
1.2.1 脑梗死的诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定的标准）[2]。
1.2.2 中风病的中医诊断标准根据《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）进行诊断[3]。
1.2.3 痰热腑实的证侯诊断标准根据《缺血性中风证候要素诊断量表》进行中医证候评价，由国家重点基础研究发展计划（“973”计划）“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定[4]。以中风病痰热腑实证候评价量表对患者进行痰热腑实证候诊断。
1.2.4 便秘的诊断标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]中对便秘的诊断。
1.3 纳入标准①符合西医脑梗死急性期诊断；②符合中医中风病诊断；③符合中医中风病痰热腑实证辨证标准，且中风病痰热腑实证候评价量表积分≥6分；④符合中医便秘的诊断；⑤病程在急性期（发病之日起14天之内）；⑥年龄在18～80岁之间；⑦生命体征较平稳，意识清醒，能够接受口服中药汤剂及配合灌肠治疗；⑧遵医嘱服从全程临床观察，签署知情同意书。
1.4 排除标准①腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作；②经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病、风湿性心脏病、心房纤颤等所致的中风；③发病时伴见急性心肌缺血、心律失常及心力衰竭者；④由痔疮、息肉、炎症等结肠疾病导致的便秘；⑤年龄小于18岁，大于80岁者；⑥合并肝、肾和呼吸、造血系统等严重原发性疾病、免疫缺陷疾病、精神病、肝肾功能明显异常（检验值高于正常值1.5倍以上）；⑦妊娠、哺乳期妇女、过敏体质者；⑧四周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者；⑨意识不清及存在表达交流障碍者。
1.5 治疗方法所有80例患者都按照《中国脑血管病防治指南》[6]，指导降压、降糖、降脂、降纤、抗血小板聚集及神经保护治疗，根据患者具体病情，保证营养摄入、保持呼吸道通畅、合理抗感染治疗等，但不得使用可能影响排便的药物，如西药开塞露、乳果糖，中成药便通胶囊等。
1.5.1 口服组口服星蒌承气汤（全瓜蒌30 g，胆南星6 g，生大黄后下10 g，芒硝冲服10 g，羌活6 g）。药物使用本院中药房提供之草药饮片。由本院煎药室每剂煎煮成300 ml水剂，分2袋真空包装。发给患者口服150ml/袋/次，2次/日。
1.5.2 灌肠组星蒌承气汤（全瓜蒌30 g，胆南星6 g，生大黄后下10 g，芒硝后下10 g，羌活6 g）灌肠。操作方法：将上药加水300ml煎，煮取药液150ml，经双层纱布过滤后加入芒硝。温度维持在37℃左右，将药液瓶接一次性输液器（事先去除穿刺针），与16号一次性吸痰管连接，插入肛门17～20 cm，以80 gtt/min速度持续灌入，灌毕输液器保留10分钟后拔出。每日治疗一次。
两组治疗均（5±2）天为一疗程，以腑气通畅为度。若不下，或下后间隔一日大便再次不下，则继续使用，以通为度，即下即止。
1.6 观察指标
1.6.1 便秘临床症状参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]进行便秘临床症状积分评价。
1.6.2 大便通下距离首次治疗的时间大便通下的时点距离首次应用化痰通腑法的时间，以小时计。
1.7 不良反应发生情况如实记录两组患者治疗后不良反应发生情况，如脘痞腹痛、腹泻、恶心呕吐等。
1.8 统计学处理采用SAS8.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布则用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，治疗后两组比较采用两组独立样本t检验；不符合正态分布则用[中位数（四分位数间距）]表示，组间比较用非参数检验。计数资料用率或构成比表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 治疗结果
2.1 两组患者便秘临床症状积分比较两组治疗前便秘临床症状积分比较（t=-0.03，P=0.98＞0.05），组间具有可比性。治疗7天后，两组便秘临床症状积分均较治疗前降低，组内差异有统计学意义（t口服组=23.24，P＜0.0001；t灌肠组=68.47，P＜0.0001）；组间比较，差异也有统计学意义（t=2.52，P＜0.05）。（详见表2）。
表2 两组患者便秘临床症状积分比较（±s）
表2 两组患者便秘临床症状积分比较（±s）
组别例数口服组40灌肠组40治疗前14.7±4.3 14.8±4.1治疗7天后11.8±4.5 9.3±4.2
2.2 两组患者大便通下距离首次治疗的时间经治疗后，两组患者大便通下距离首次治疗的时间比较，差异有统计学意义（χ2=41.59，P＜0.001）。（详见表3）。
表3 两组患者大便通下距离首次治疗的时间[例（%）]
2.3 两组患者不良反应发生情况治疗后两组不良反应发生情况比较，差异具有统计学意义（χ2=8.84，P=0.0315＜0.05）。（详见表4）。
表4 两组患者不良反应发生情况（例）
3 讨论
化痰通腑法是王永炎院士针对中风病急性期“气机逆乱、痰热内蕴、浊毒损伤脑络”核心病机而施展的通腑降浊、泄热解毒而截其逆乱之大法[8]。星蒌承气汤是治疗中风病痰热腑实证的经典方剂，由生大黄、芒硝、羌活、瓜蒌、胆南星组成，方中生大黄、芒硝通腑泄热、利气导滞，全瓜蒌、胆南星清化痰热，羌活温通督脉，以利于气血运行布达[9]。目前在临床化痰通腑法多采用口服或鼻饲的方式给药。
中药灌肠法是在中医辨证施治的原则指导下，选择适当的中药，水煎后通过器具灌入直肠，通过经络的作用和药物的治疗作用来治疗疾病的一种外治方法，最早见于张仲景所着《伤寒杂病论》的蜜煎导法，主要作用在于润燥通便[10]。现代医学认为，直肠黏膜血液循环旺盛，吸收能力强，有利于药物治疗作用的发挥，较口服给药生物利用度高，又减轻了药物对胃的刺激[11]。
本研究结果表明：中药灌肠较口服法能快速缓解便秘症状，缩短腑气通下的时间，值得临床大力推广。化痰通腑法毕竟属于攻下之法，临床上应密切观察大便及舌、脉之象，腑气通下即可，在大便得泻后，痰热证在者予以清热化痰通络，若痰热阻滞再次出现腑实证者，可再次予以通腑泄热法下之。
[1]谢颖祯，任晋婷，王振立.化痰通腑法影响中风病患者意识状况的临床分析[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2009，16(2)：18．
[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)[S].中国临床医生，2011，39(3)：67-73．
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