韩知言
（南京中医药大学基础医学院，南京210023）
苏子降气汤治疗肺系疾病验案举隅
韩知言
（南京中医药大学基础医学院，南京210023）
苏子降气汤有降气平喘，祛痰止咳之效，主治上实下虚之喘咳证，是治疗痰浊壅肺型咳喘的常用方剂。现在呼吸内科常用来治疗慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘等疾病。虽为异病，但证属痰浊壅肺、肺失宣降，以痰多喘咳、气短、胸膈满闷、舌苔白滑或白腻、脉弦滑为辨证要点，治法可参照。笔者通过实际临床领悟学习，深感此方加减可治疗多种呼吸科疾病，且疗效显着，特做此总结，强化异病同治的中医思想。
苏子降气汤；咳喘；中医药疗法；临床应用
1 医案
案1许某某，男，82岁。2015年2月2日于门诊就诊。患者8年前无明显诱因出现咳嗽、甚则气喘，每年冬春季发，进行性加重，一周前受凉感冒再次发作，咳嗽伴咯大量黄粘痰，后转为少量白痰，动则气喘，不能平卧，甚则心悸，伴气短、乏力，舌质暗红，苔黄腻，脉数，查胸片示：两肺纹理增多紊乱模糊。血常规示：中性粒细胞百分比76.7%，淋巴细胞百分比8.5%，单核细胞百分比11.4%，淋巴细胞绝对值0.5，白细胞计数5.89×109/L，红细胞计数4.25×1012/L。查体：两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。门诊拟“慢性支气管炎伴感染”于2015年2月3日收住入院，住院号: 568716。起初暂予以哌拉西林他唑巴坦3.39 g，q8h，抗感染，氨溴索90mg，bid，化痰平喘，多索茶碱0.3，qd，平喘，特布他林5 mg、异丙托溴铵500 ug、布地奈德雾化液3 mg联合雾化吸入抗炎解痉平喘，效果不显。后加用中药治疗，方选苏子降气汤加减，组方如下：炒苏子10 g，黄芩6 g，黄芪20 g，炒白术15 g，前胡12 g，葶苈子10 g，全蝎4 g，山萸肉15 g，云茯苓15 g，杏仁6 g，桔梗6 g，潞党参20 g，山药30 g，广郁金15 g，生甘草6 g，水煎服，每日1剂，共4剂。
2月7日医生查房，患者仍有咳嗽，咯少量白粘痰，但症状较前明显好转。无恶寒发热，无明显气喘，无乏力，无胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳可，睡眠安，大小便正常。查体：两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。舌质暗红、苔黄腻，脉数。2月9日医生查房，患者咳嗽咯痰不显，病症改善，无明显气喘，无恶寒发热，无乏力，无胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳可，睡眠安，大小便正常，查体：两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。患者症情改善，予以出院。并开上述中药7剂回家服用，建议门急诊随诊。
按：患者老年男性，反复咳嗽气喘8年，久病肺肾两虚，易感外邪，外风犯肺，入里化热而发热，热灼伤津液，化而为痰，痰热蕴肺，肺失宣降，所谓“邪气盛则实，邪去正自安”，故宣肺清热、化痰平喘为第一要义。方中黄芩、广郁金清泄肺热，桔梗载药上行助前胡升提肺气，全蝎、炒葶子、苏子共达止咳祛痰之功。脾虚生湿，脾为生痰之源、气血生化之源[1]，顾护后天之本亦为重要。方中炒白术、云茯苓益气健脾、渗湿化痰，加以甘草为出自《鸡峰》的白术茯苓汤化裁，有通利小便、邪有出路之意。又有肾气虚衰，肾不纳气，故用金水相生法温补肾阳，滋养肺阴，助肾纳气为此方点睛之处。方中潞党参、山药、黄芪滋补肾气，推进血行，以消瘀滞，山萸肉温阳补肾，和山药可谓“阴中求阳”[2]。本病病位在肺，属本虚标实，辨证肺肾气虚，痰热蕴肺，此方标本兼顾，辨证准确，病情得以缓解，充分体现中医辨证论治整体观思想的优势。
案2徐某某，男，62岁。2014年12月28日于门诊就诊。患者10余年前无明显诱因开始出现咳嗽咯少量白粘痰，无咯血，秋冬季节加重，持续时间数月不等，近2年在上述症状基础上出现气喘胸闷心慌时作，情志不畅，并于外院确诊“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病，”予积极抗感染、止咳、化痰、平喘治疗，病情稍可控制。1周前患者无明显诱因咳喘加重，胸闷，可平卧，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无恶寒发热，无头晕头痛，无腹部疼痛，上腹部怕冷，嗳气反酸时作，食纳不香，二便正常，夜寐尚可。心电图：窦性心律2.V5、V6 R/S<1。查体：双肺呼吸音低，两肺可闻及明显干湿罗音。舌尖红、苔白腻，舌体胖大有齿印，脉沉细。审其脉证，属痰浊蕴肺型喘证。治以化痰降气平喘，疏肝理气兼以扶正。方选苏子降气汤加减，具体方药为：炒苏子10 g，葶苈子10 g，桔梗8 g，姜半夏12 g，姜竹茹10 g，干姜8 g，春柴胡10 g，川黄连1 g，吴茱萸2 g，炒白芍12 g，厚朴6 g，射干8 g，前胡12 g，陈皮8 g，炙黄芪15 g，云茯苓15 g，炒白术15 g，生甘草5 g，水煎服，每日1剂，共14剂。
2周后复诊，患者咳嗽气喘较前减轻，咳少量白痰，无咯血，可平卧，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无恶寒发热，无头晕头痛，无腹部疼痛，无嗳气反酸，食纳尚可，小便频数，大便正常，夜寐尚可。查体：双肺呼吸音低，两肺未闻及明显干罗音。患者病情多有好转，予以定期门诊随访。
按：患者以咳嗽气喘为其所苦，四诊合参辨病当属中医“喘证”范畴。患者中老年男性，平素体弱，脾虚运化功能失常，痰浊内生，壅滞于肺，肺失宣降，发为咳嗽气喘。舌尖红、苔白腻，舌体胖大有齿印，脉沉细，皆为痰浊蕴肺之征象。患者嗳气反酸，心情不畅，食纳不香，“外感寒湿，脾肺受困，肝必困之”，此乃肝气不舒，郁而化火，肝火犯胃，胃气上逆之象，即中医所谓“心下痞”，故用抑木扶土法调理肝脾。川黄连、吴茱萸为“左金丸”化裁，吴茱萸为制酸良药，二药辛升苦降，寒热共主，左金平木；清张石顽有云“竹叶兼行肌表，竹茹专清胃府……”故姜竹茹、姜半夏均可化痰和胃止呕，加以春柴胡疏肝引经，干姜散寒温胃止呕，既除川黄连、吴茱萸大寒大热伤及阴阳之弊，又增化痰平喘疏肝和胃之功。诸药合用，机体内外调达，疾病方缓。
案3宋某某，女，53岁。2015年2月13日于门诊就诊。患者30年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘，喉间痰鸣，受凉后及气候变化后，咳喘反复发作，至当地医院诊断为“支气管哮喘”，坚持服用中药10年后，咳喘不显。2年前患者咳喘又作，当地医院予“沙丁胺醇、氨茶碱”治疗病情控制。2014年11月患者受凉后，咳喘再次发作，喉间哮鸣，夜间憋闷，当地医院予“孟鲁斯特纳、甲泼尼龙、苏黄止咳胶囊及雾化”等治疗5天，自觉无明显好转，患者自行出院。出院后患者自购“沙丁胺醇、氨茶碱”，近月来间断服用，效果不佳。既往有“腰椎间盘突出症”20年，“过敏性鼻炎”2年，乳腺囊肿切除术后病史。2015年2月14日于本院检查肺功能，示：FEV10.66，FEV1/FVC 56.68。①肺活量降低、潮气量及每分通气量基本正常范围。②中度混合性肺通气功能减退，以阻塞为主。③最大通气量测定重度降低范围。④残气量及残/总比重度增高范围。⑤弥散功能测定轻度降低范围。血常规示：中性粒细胞绝对值1.70×109/L，红细胞比积0.318，红细胞计数3.27×1012/L，血红蛋白107 g/L，中性粒细胞百分率40.5%，淋巴细胞百分比41.7%，嗜酸性粒细胞百分比8.8%，嗜碱性粒细胞百分比2.1%。现在患者自觉胸闷气喘，无明显咳嗽，咳中等量白粘痰，易咯，喉间无哮吼，无恶寒发热，无恶心呕吐，无痰中带血，食纳尚可，二便调，夜寐差。查体：两肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音。舌质红、苔白腻，脉滑细。证属痰浊内蕴，肺卫不固。治以降气平喘，补益肺气为主。方选苏子降气汤合左金丸加减，具体方药为：炒苏子10 g，太子参30 g，炒白术15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，炙黄芪20 g，炙远志10 g，生甘草6 g，全蝎4 g，杏仁8 g，广郁金12 g，广木香6 g，水煎服，每日1剂，共4剂。
四天后患者诉胸闷气喘较前明显减轻，无咳嗽咳痰，无发热。查体：神志清，精神可，诊两肺呼吸音粗，听诊无明显哮鸣音。舌质红、苔白腻，脉滑细。再予上方继服7剂，并予以门诊定期观察。
按：患者中老年女性，反复咳喘、喉间哮鸣30年，加重3月余，属中医“哮病”范畴。咳喘伴有喉鸣，痰白质粘，舌质红、苔白腻，脉滑细。证属痰浊内蕴；然患者素体亏虚，易于外感，感寒则哮作，又当属肺卫不固，所以综合为本虚标实，痰浊内蕴为标，肺卫不固为本。“血为气之母、气为血之帅”“心主身之血脉”，肺气虚，则血液生化不足，致血虚或心脾肺气血俱虚，故用培土生金法补气健脾，滋养气血。方中选用归脾汤，远志宁心安神，太子参、黄芪、白术、甘草益气健脾，木香理气醒脾，使补而不滞[3]。郁金清心凉血，宣化痰火以醒神，与木香有异曲同工之妙。褚药合参，心脾肺均益，相得益彰。
2 体会总结
论苏子降气汤一方可追溯到400多年前中国最早的临床百科全书《备急千金要方》，书中的紫苏子汤历经400多年的实践检验，得到后人认可，由宋代太医局收录在《太平惠民和剂局方》卷三中并将其易名为苏子降气汤[4][5]。这张方子一直沿用至今。期间也许多药典书籍均有摘录，如《证治准绳·类方》、《血证论》、《何氏济生论》、《疮疡经验全书》等。原方由紫苏子、橘皮、半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜、大枣组成(一方无桂，有沉香)[6]，方中以紫苏子为君药，降气化痰，为治痰逆咳喘之要药，又加之生姜、半夏、陈皮开胸降逆，利气化痰，前胡宣通肺气，肉桂补君相之火，温肾纳气，当归润燥养血，助肉桂温补下元，甘草安脾和中[7]，诸药合用，标本兼治，共成降气化痰止咳纳气之功。
现代药理研究表明：该方剂有一定的抗病毒、抗炎、扩张血管、缓解肺动脉高压的作用[8]，因此苏子降气汤在呼吸系统、神经内分泌系统、心脑血管血流动力学[9]、免疫系统均有一定疗效。金刘元素谓“湿病痰饮入胃，留之而不行，上入于肺则为咳嗽。”[10]肺主气司呼吸，痰浊壅肺，则肺失宣发肃降，气机上逆，发而为咳喘；肺为生痰之器，痰浊壅甚，气机郁滞，则胸胁满闷不舒，其指为“上实”；肾主水亦纳气，肾阳不足，肾不纳气，则气机逆乱，气化不利，水液内停，化生痰邪，且肾虚不能约水，且能为痰，故加重痰邪作祟，肺失宣降，咳喘加重；痰为寒邪，肾阳渐损，气机乱甚，恶性循环，此乃“下虚”。治以祛痰止咳，温补肾阳，标本兼治，共达良效。对于此类呼吸疾病，通过辩证施治，可取得良效。对苏子降气汤在呼吸内科临床治疗方面的学习研究，更深入的体会到中医理论体系言简意赅、缜密丰富、博大精深的特点。
[1]王儒平，陈雪梅.“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的机理[J].河南中医，2013(9):1396-1397.
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Clinical Experience Examples of Suzi Jiangqi Decoction in the Treatment of Pulmonary System Diseases
HAN Zhiyan
(Basic Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China)
Suzi Jiangqi decoction,mainly used to treat the real under virtual cough syndromes,has the effect of lower gas asthma and cough expectorant.It is a common prescription to treat cough and asthma of phlegm stasis.Nowadays,respiratory medicine often use it to treat chronic obstructive pulmonary disease(COPD),bronchial asthma and other diseases with different symptoms,but they belong to phlegm obstructing lungs,lung failure declared down,which regard the phlegm cough,shortness of breath,mediastinoscopy stuffiness,tongue white slip or greasy,slippery pulse as differentiation points.Meanwhile,the governing law can refer to the previous. Through clinical study,thewriter deeply understood that this prescription can effectively cure a variety of respiratory diseases by addition and subtraction,and the effect is remarkable.Especially,this summary was made to strengthen TCM thought of different diseases with same treatment methods.
Suzi Jiangqi decoction;cough and asthma;therapy of TCM;clinical application
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.063
1672-2779（2016）-05-0127-03
：杨杰本文校对：杨继兵
2015-11-02）
