谭玮璐 范 萍 任培华 张志敏 黄婉怡 武志娟
（广州医科大学附属第一医院中医科，广州 510120）
中西医临床医学专业实习管理考核体系的构建与对策※
谭玮璐范萍任培华张志敏黄婉怡武志娟
（广州医科大学附属第一医院中医科，广州510120）
摘要：以广州医科大学中西医临床医学为视点，对专业历年毕业考核和实习准入考核成绩数据进行分析，总结学生培养过程中存在的问题。针对实习管理教学中存在的不足之处，提出构建以“提高中医思维”为导向的实习管理及毕业考核体系的对策。具体举措包括：1）建立实习准入考核制度；2）培养中医思辨能力，优化实习教学工作设置；3）深化中医人文素养教学；4）构筑有效的反馈机制，完善毕业管理考核体系。
关键词：中西医临床医学；实习体系；实习管理；毕业考核
广州医科大学中西医临床医学专业始于2006年正式获教育部批准同意设置，自2007年开始在本科第二批招生，2014年开始在本科第一批招生。首届学生已于2012年毕业，迄今毕业学生合计共151人。专业以中西医临床医学为主干学科，注重基础知识和临床技能培养，以培养具有社会适应能力的高素质实用型中西医结合人才为目标。作为广州医科大学近十年内新建的专业之一，中西医临床医学专业经过数年的教学积累，在实习管理和理论教学等各方面均取得了优秀的教学成果，但同时也逐渐反映出个别较为尖锐的问题，本文以实习管理考核体系的构建为切入视点进行分析。
1 历届毕业考核及试行实习准入考核反映的问题
1.1历届毕业考核分析中西医临床医学专业的毕业考核体系，参照国家执业医师考试模式设置。理论考核占40%，临床考核占60%。理论考核题型为选择题，内容覆盖：中医基础15%（中医基础理论、中医诊断、方药知识），中医临床55%，（中医儿科5%、中医妇科5%、中医内科30%、中医外科10%、针灸5%），西医临床30%（诊断学、内科、外科、妇产科、儿科、急诊）。临床考核为多站式考核，以考官考生一对一操作评核的形式进行，满分100分，共五个考站：病史采集20%、体格检查25%、技能操作25%、病例分析20%、心电图10%。除外心电图，余下四个考站内容均涵括中医与西医的内容，如中医的脉诊、小儿指纹望诊、针刺法、拔火罐；西医的体格检查、腹腔穿刺、胸腔穿刺、外科换药，以及中西医病案分析。
根据已毕业2007—2010级学生（合共151人）毕业考核成绩数据统计，各年级毕业考核平均总分85.9，其中理论考核82.9分、临床考核88.0分。各年级毕业考核的理论考核、临床考核分数、总成绩分数见表1。
表1 中西医临床医学专业毕业考核分数列表 （分）
中西医临床医学专业毕业理论考核错选题目内容及分布见表2。理论考核中错选率高于50%的题目主要集中在中医内科、中医外科、西医临床和中医基础部分。涉及《中药学》《方剂学》的方药功效主治、《中医内科学》常见疾病的分类证治、《内科学》常见疾病的发病机制和诊断标准的相关题目的错选率高达80%以上。理论考核结果反映了学生对中医专业基础、中医临床、西医临床的基本知识点掌握欠佳，缺乏扎实的专业底蕴。
表2 中西医临床医学专业毕业考核（理论考核）错选题目分布列表
中西医临床医学专业毕业临床多站式考核各考站内容及分数见表3。体格检查、病史采集、病例分析、心电图四个考站得分均在90分以下，相对偏低。体格检查、技能操作、病史采集是五个考站中实操性较强的三个项目，体格检查平均87.3分，在实操性项目中得分最低，西医体格检查内容是失分最多的环节，反映了部分学生的西医体格检查操作未能系统运用，熟练程度也有待加强。病史采集平均88.0分、病例分析平均86.5分，反映学生未能形成良好的中医临床诊疗思维模式，缺乏西医临床思维强调的逻辑性和严谨性。心电图85.4分，得分最低，反映学生西医《诊断学》辅助检查心电图的知识点掌握不牢固，应用上未能与临床病例良好融合。
表3 中西医临床医学专业毕业考核（临床考核）各考站分数列表 （分）
1.2试行实习准入考核分析自2013年始，为提高实习教学质量，加强对学生中医思维和中西临床技能操作动手能力的培养，同时结合中西医临床医学专业自身特色，专业对2009级、2010级学生（合共93人）试点实施实习准入考核制度。实习准入考核包括实习岗前培训及实习准入考试两部分，时间安排在学生正式进入临床实习前的2周内进行。岗前培训内容含理论培训（如医院规章制度、医患沟通学习等）及操作培训（如西医体格检查、西医各科操作技能、中医临床诊疗技能、病史采集与病例分析等），培训结束后进行实习准入考核。实习准入考核体系，参照毕业考核体系和国家执业医师考试模式设置，理论考核占40%，临床考核占60%。理论考核题型为选择题，共300题，总分100分，中医综合60%，西医综合40%，其中中医基础知识30%（《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》），中医临床及经典知识30%（《中医内科学》《中医外科学》《中医儿科学》《中医妇科学》《针灸推拿学》《中西医急症学》《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》），西医综合为西医临床知识40%（《诊断学》《内科学》《外科学》《妇产科学》《儿科学》《传染病学》）。临床考核，以考官学生一对一多站式操作评核的形式进行，共三个考站：体格检查30%、西医技能30%、中医诊疗40%。体格检查、西医技能、中医诊疗操作考核内容均为四选一，具体内容见表8。中医诊疗考核包括中医病例分析及中医诊疗操作，各占中医诊疗考核的50%。各考站评分标准按照《全国高等中医药院校实习指导丛书——临床技能操作规范》（2006年版，科学出版社）和《广州医科大学临床技能操作评分标准》制定。每个考站考题均是四选一，按照随机分配的原则，每个考站中将该考核年级的学生随机分4组，对应同类4种不同内容的考题。
实习准入考核总平均分71.2，2009级平均分70.6，2010级平均分71.9，反映两个年级整体水平相近。见表4。
表4 中西医临床医学专业实习准入考核分数列表 （分）
实习准入理论考核分数及错选题目内容及分布见表5、表6。理论考核两个年级总平均分51.3，不足60分，反映学生整体基础及临床理论不够扎实。错选题目集中分布于中药、方剂、中医经典及中西医临床知识相关内容，尤其方药、中医经典、中医内科、内科学和诊断学部分题目错选率高达80%以上。反映学生方药基础知识功底较差，经典知识基础薄弱，中医和西医临床诊治相关的重点知识点未能纯熟掌握。
表5 中西医临床医学专业实习准入考核（理论考核）分数列表
表6 中西医临床医学专业实习准入考核（理论考核）错选题目分布列表
临床考核分数和各个考站详细内容及相应分数见表7、表8。三个考站中，中医诊疗总分是三个项目中最低，仅得81.2分。其中中医病例分析80.7分，反映出学生中医临床思维存在不足，未能形成完整系统的中医辨证思维模式。西医技能86.1分，其中胸腔穿刺术仅得分81.1，是西医技能中得分最低的项目。中医技能81.6分，普遍得分比西医技能低。中西医技能的成绩反映出学生中医、西医的操作动手能力欠缺，尤其是一些操作难度相对较高或危险性相对较大的西医技能项目，部分学生未能很好掌握操作要点。而对于基本中医诊疗技能，部分学生忽视操作细节，导致操作不规范引起失分。上述结果综合反映出作为一名中西医临床专业的实习医师，其临床思维、基本技能水平均未如理想。
表7 中西医临床医学专业实习准入考核（临床考核）分数列表
表8 中西医临床医学专业实习准入考核（临床考核）各考站内容及分数列表
1.3毕业考核及实习准入考核共同反映的问题2007—2010级的毕业考核，2009—2010级的实习准入考核，均共同反映中西医临床医学专业学生存以下问题：①中医、西医专业基础知识点不扎实。对于作为学习的基石而理应牢固掌握的知识点，学生存在不熟悉、不理解、记忆混淆的现象。对于单一门课程的知识，未能形成横向联贯的知识体系；对于已学习完毕的多门基础类课程，未能形成中医基础体系和西医基础体系各自纵向串联的知识网络；对于中医和西医基础类课程之间关系的平衡，未能将中医思维模式和西医思维模式良好区分，存在中医思维与西医思维错位混乱的情况。②中医四大经典知识生疏。对于必须掌握的经典条文原文、经典方药，学生未能熟读、背诵乃至理解，对四大经典的生疏导致了中医底蕴积淀不足，中医人文素养水平偏低。③未能形成较为完善中医临床思维体系。学生中医专业基础、中医经典功底薄弱，加上临床经验浅薄，中医思辨能力在实习期间未能有效提高，未能形成以中医思维为主导方向的临床思考模式。④西医临床思维欠缜密。学生西医专业基础（如病理生理学、药理学等）、西医临床（如诊断学、内科学等）知识点不牢固，临床诊疗过程规范性和严谨性欠缺，未能形成具有良好逻辑性的西医思维体系。⑤中西医临床技能纯熟及规范程度不足。根据实习准入考核和毕业考核中多站式考核的结果分析，学生综合技能水平整体水平良好，但个别难度较大的西医技能仍相对欠熟练，无菌观念较为薄弱，而中医基本诊疗技能则在细节上欠规范，某些具有中医特色的操作手法也未能得到体现。
3 构建以“提高中医思维”为导向的实习教学管理及毕业考核体系
从上述总结所得出关于中西医临床医学专业历届毕业学生所存在的共性问题，暴露出中西医临床医学人才培养过程中实习管理和实践教学中所存在的不足。学生的中西医的基础知识缺乏足够深刻的积累，学生的西医诊疗思维和中西医临床诊疗技能缺乏足够强度和密度的培训，学生的中医经典应用能力、中医的思辨能力及中医辨证的诊疗思维更突显缺失。这对于专业人才培养质量的提高，专业培养体系配置的优化，以及专业整体建设发展来说，都是至关重要并且亟待解决的问题。针对这些问题，本专业近年逐步开展实习体系教学改革，在立足本专业培养目标的基础上，紧贴专业“中医与西医并重、能力与素质协调、人文与科学兼顾、医德与医术相长”的教育特色，构建以“提高中医思维”为导向的实习教学管理及毕业考核体系。
3.1以“稳根本，细枝末”为核心思想，建立实习准入考核制度中西医临床医学专业培养的毕业生，必须具备系统中西医基础理论与专业知识和较强的中西医结合思维与临床实践能力。从毕业生就业和发展实际考虑，根据《国家执业医师资格考试报名资格规定（2014版）》，五年制中西医临床医学专业本科学历，只能作为报考中医类别相应执业医师资格考试的学历依据。中西医结合执业类别归属于中医类，即中西医临床医学专业的本科毕业生只能考取中医执业医师。从本质上来说，“中医”是中西医临床医学专业的“根”，是专业教育的核心和灵魂。离开中医思维的中西医结合，只会使中医观念日渐僵化，陷入“以方套病、以药套病”的废医存药、中医西化的困境，脱离了中医辨证论治的原则，使中医精髓和特色丧失殆尽[1]。因此，“以中医为根”是中西医临床医学专业实习体系所有教学改革所必须遵循的原则和前提。而设置实习准入考核制度，对即将进入临床实习的学生进行培训和考核，不仅能够使学生进入临床后医疗质量得到一定保证，还能够对学生整体理论水平和临床实践能力作初步评估。一方面可以根据学生实习准入考核的结果所反映的问题在实习期间加强教学、制订针对性的教学计划，另一方面又可以综合评估学生在校期间的整体教学效果、从而优化人才培养方案的配置。
根本，象征着中医思维。枝末，象征着实践能力。提高中医思维，强化实践能力，是建立实习准入考核制度的核心指导原则。实习准入考核制度的内容和形式，均围绕上述原则确立，具体设置如下：①学生进入临床实习前两周内进行实习准入培训，培训结束后进行实习准入考核，考核合格方能进入临床实习。不合格者，必须二次学习并且考核合格才能准许进入临床实习。②培训内容包括：病历书写规范、医院规章制度、医患沟通、医疗人文素养教育、中西医临床诊疗技能。③实习准入考核分理论考核、临床考核，其中理论考占40%，临床考占60%。④理论考核内容与形式：中医基础知识占30%，中医临床与经典知识占30%，西医临床知识占40%，以笔试形式进行。考卷必须体现“知识覆盖面广；以临床知识为主、基础知识为辅；以考核中医思维能力知识点为重”的特点，符合“提高中医思维”的理念。⑤临床考核内容与形式：中医诊疗占50%、西医诊疗占50%，以考官学生一对一操作考核的形式进行。中医诊疗包括中医基本诊疗技能、中医四诊、中医诊疗思维（病例分析），西医诊疗包括西医基本诊疗技能和西医体格检查。临床考核重点考核学生动手操作的实践能力，同时强调中医思维模式的渗透。
3.2重视中医思辨能力的培养优化实习期间中医教学工作的设置以“提高中医思维”为导向，强调中医思辨能力在临床诊疗过程中的运用。中医思维具有“整体观念、人本观念、重阴阳五行、恒动变易、司外揣内、取类比象、辨证论治、治病求本”等特点[2]。中医四大经典是中医学的根源与精髓，是继承和发展中医的主要内容，也是中医教育的核心、主要内涵。四大经典教学对于培养学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医模式有不可替代的作用[3]。在实习带教的过程中，教师须尽量有意识地将中医思维方式特点融合到临床常规诊疗过程中，向学生展现中医辨证思维和中医经典思维所具有的特色和优势，以培养和锻炼学生的中医思辨能力。在既往常规中西医结合教学查房的基础上，探索新的实习教学模式，优化中医教学工作的设置，具体改革措施如下：①开展中医中医经典教学查房。由具有副高职称以上、在经典教学具有相应造诣的教师主持，挑选具有代表性的临床病例，围绕“经典教学”的主题，举行每月一次的经典教学查房，指导实习生从经典辨证思维、经方应用的角度进行学习。②开展以“中医临床病例为中心教学（CBL）”。引入CBL的模式，以学生为主导，挑选具有特色的中医病例，以病例为基础提出相应问题，让学生以小组形式进行学习、讨论、归纳、整理、发言，使学生之间、师生之间在教学过程中得以充分交流碰撞，促进学生中医思辨能力的提高。③开展中医经典晨读小课教学。每天早晨交班结束后，利用10～15分钟，在临床带教老师的安排下，带领病房全体实习生对经典条文进行简单诵读和释解。经过反复记忆、持之以恒的积累，巩固经典知识。④开展中医基础知识考试。对于全体实习学生，要求实习期间定期进行每季度一次的中医基础知识考试，成绩作为实习出科考的评估标准之一。期望通过“以考促学”的形式，达到温故知新，理论回归临床的目的。⑤开展中医优秀医案竞赛。鼓励学生积极参与医案竞赛，将实习期间所遇到的典型病例进行总结、归纳、整理、讨论，书写成典型医案上交，评审出优秀医案范例予以奖励，医案也可供后续的实习生学习。
3.3深化中医人文素养教学增强学生对中医的热爱和认同感中医学发祥于中国古代，其形成与发展受到当时哲学思想的深刻影响，是中国传统文化的结晶。中国传统哲学教育在中医大学生传统人文素质提升、中医思维养成中具有基础性地位和作用[4]。全面提升中医学子的传统文化素养，有助于确立中医思维模式，激发中医学习兴趣，培养传统医德，对于中医学的传承与发展大有裨益[5]。因此，在实习阶段必须深化学生的中医人文素养教学，在让学生体现中医临床实践疗效的同时，从“思育”和“德育”的角度，激发学生对中医的兴趣和热情，树立良好的医疗品格，坚定专业信心和专业认同感，以培养品德优秀、立场坚定、基础扎实、专业过关的“铁杆中医式”的杏林苗子。具体教学改革举措如下：①开设中医传统文化和中医古典哲学小课。增设至少每月一次的中医人文素养教学小课，通过各种教学方法，如PBL课堂、视频课堂、传统讲授、病例讨论等方式进行。②开展“名医对谈”活动。名老中医们传统文化知识底蕴坚实，并且具有良好中医人文修养，更有丰富的临床经验。利用实习基地的地域优势，定期邀请名老中医与实习生进行面对面的交流活动，使实习生获得更多学习做人、学习临床的机会。
3.4构筑有效的师生互动反馈机制完善毕业管理考核体系完整的毕业管理考核体系，应包括实习准入、实习教学管理、考前培训、毕业教育、毕业考核、毕业生意见反馈六个部分。就专业目前概况而言，实习准入与实习教学管理改革已试点开展，考前培训、毕业教育、毕业考核三大内容也成为常规工作有序进行，唯独毕业生意见反馈是如今毕业管理考核相对缺失的一个环节。实习教学不仅是师生互动的过程，更是验证学生学习水平和教师教学效果的重要过程。因此，构筑有效的师生互动反馈机制，对于完善专业毕业管理考核体显得尤为重要。具体改革措施如下：①建立实习生自律管理委员会。自律委员会为学生自治组织，是教师与学生之间沟通的枢纽。其职责主要是收集整理学生对于实习教学、实习管理、实习基地以及毕业考核的反馈意见，敦促全体实习生填写并上交《实习基地教学调查表》《毕业考核调查表》《毕业生意见反馈表》。自律委员会同时承担协助教学管理部门做好其他实习管理工作的职能。②强调规范落实出科考试制度。临床带教教师必须严格按照实习教学大纲要求开展实习教学，并及时组织学生进行出科考试。③强化毕业考核考前培训。在实习结束后、毕业考核前，根据实习期间各实习教学基地反馈的教学情况，针对性地加强对毕业生的中医及西医临床诊疗技能培训。
4 结语
实习管理、实习教学、毕业考核，是专业集中实践教学环节的核心。高质量的实习教学、完善的实习管理、完整的毕业考核体系，是中西医临床医学专业人才培养质量的保证。因此，紧贴专业特色，“以中为根、中西并重”，发挥学生的主观能动性，“以生为本、师生共营”，构建以“提高中医思维”为导向的实习管理考核体系，完善实习教学管理和毕业考核体系，将是中西医临床医学专业今后人才培养计划中实习教学改革和发展的方向。
参考文献
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Construction and Countermeasures of Practice Management and Examination System in Traditional Chinese Integrated with Western Clinical Medicine Major
TAN Weilu, FAN Ping, REN Peihua, ZHANG Zhimin, HUANG Wanyi, WU Zhijuan
(Department of Traditional Chinese Medicine, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China)
Abstract:This paper put forward the viewpoint on the major of Traditional Chinese integrated with Western Clinical Medicine in Guangzhou Medical University, analyzed the data of graduation examination and practice-access examination during recent years, and summarized the problems in practical teaching process. Base on these problems; propose the strategy of establishing a practical management & graduation examination system was put forward. The measures are as follows: establishing the regulation of practice-access examination; training the ability of analyzing about TCM; optimizing the work in medical practice; deepening the humanities teaching about TCM; Building effective feedback system; Improving the system of graduate management and graduation examination.
Keywords:Traditional Chinese Integrated with Western Clinical Medicine; practice system; practical management; graduation examination
收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：张大鹏2015-11-23）
基金项目：※广东省本科高校教学质量与教学改革工程大学生实践教学基地项目（粤高教函[2014]97号，No.109）；广州市第二批示范性实践教学基地建设项目（穗教高教[2014]33号，No：5）；广州医科大学教育科学规划课题实验教学改革项目（No：42）
doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.017
文章编号：1672-2779（2016）-06-0036-05
