高敏 王龙 张霞 丁樱
（1河南中医药大学研究生处，郑州450008；2河南中医药大学第一附属医院儿科，郑州450000）
从肾主外谈丁樱教授经验方对小儿肾病综合征的理论研究※
高敏1王龙2*张霞2丁樱2
（1河南中医药大学研究生处，郑州450008；2河南中医药大学第一附属医院儿科，郑州450000）
《黄帝内经》自古即有“肾主外”的观点，其分析包括肾助肺司呼吸，主表；助膀胱经顾护卫阳之气；肾主骨以为外坚；肾主水，肿在外属水等。丁樱教授通过多年临床经验积累，总结自拟方“肾病方”，临床疗效颇佳。笔者从中医“肾主外”这一角度剖析丁师肾病方组方用药之妙仅供各位临床工作者参考；同时，“肾病方”亦为“肾主外”这一观点完善了现代临床依据。
肾主外；肾病方；儿科；肾病综合征；水肿
《黄帝内经》自古即有“肾主外”的观点，其分析包括肾助肺司呼吸，主表；助膀胱经顾护卫阳之气；肾主骨以为外坚；肾主水，肿在外属水等。丁樱教授通过多年临床经验积累，总结自拟方“肾病方”，临床疗效颇佳。笔者从中医“肾主外”这一角度剖析丁师肾病方组方用药之妙仅供各位临床工作者参考；同时，“肾病方”亦为“肾主外”这一观点完善了现代临床依据。
1 历代医家的认识
《灵枢·五癃津液别》云：“肾为之主外”。《灵枢·师传》亦云：“肾者，主为外”，对此，综合各项调查及文献收集，有多种认识：
（1）《灵枢·本输》云：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，即肾主肺与膀胱。从金水相生的五行相生理论来理解，肺为气之主，肾为气之根，肺具有宣发肃降卫气津液以湿润皮毛的作用，这也有赖于肾中阳气的温煦、蒸腾、气化作用，因此也有“皮毛生肾”之说。膀胱受肾中阳气，通过其经脉外达于体表而卫外，也就是说从肾主外既包括机体之外部，包括皮肤、肌肉、腠理、毫毛，又包括运行于外顾护体表的的卫阳之气。
（2）清·黄元御《灵枢悬解》有言“肾为之主外，肾主骨骼，以为外坚也。”也就是说，肾主骨，即以外在形体的坚实健壮与否来判断内在的健康状况，后世医家每每用之起沉疴疗痼疾。“肾者，水藏也。今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，即说肾主骨而立其形体的重要作用。
（3）而部分校注《内经》的医家中，也有认为“肾主外”由“肾主水”引申而来。张志聪的《黄帝内经灵枢集注》中亦有记载：“肾主外者，肾主藏精液，所以灌精濡空窍者也”。林佩琴在《类证治裁》说:“肿在外属水，胀在内属气。”也道出水肿的病位在外，并有效的论证了肾主水与肾主外之间的关系[1]。
《素问·灵兰秘典论》中有论述“肾者，作强之官，伎巧出焉”。对肾的脑力、体力活动和生殖活动及能力的精练概括，是从整体上达到生命功能的和谐状态从而与外界适应[2]。而“肾主外”之“肾”，不仅是解剖学的肾脏器官，又包含肾藏精-肾主生殖及肾主水等功能，是具体现象抽象化的肾脏[3]。
2 丁樱教授对小儿肾病综合征的认识
现代医家在“肾主外”的临床应用包括治疗皮痹隐疹、多汗症、创口久溃不效、虚证感冒、过敏性鼻炎、脱发、耳鸣耳聋、健忘症等相关疾病，对治疗具体肾脏相关疾病，在“肾主外”这一具体中医诊疗思路的文献记载尚不多。丁樱教授在临床治疗小儿肾病过程中，结合古代经典及历代医家思维，在肾主外治疗小儿肾病综合征方面亦有自己的独特见解，结合其肾病专方在临床治疗小儿肾病综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等相关身系疾病都有显着疗效。本文暂以肾病综合征举例浅析。
肾病综合征(NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失而导致的一系列病理改变的临床综合征，是儿童时期泌尿系的常见疾病，多发为学龄前儿童，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床特点[4]。
按照第二次全国肾病专题学术讨论会通过的分型标准配伍运用。肾病综合征本证分为4型：①脾肺气虚型，②脾肾阳虚型，③肝肾阴虚型，④气阴两虚型。标证5型：①外感：风寒外感，风热外感；②水湿；③湿热；④血瘀；⑤湿浊[5]。丁师在中医治疗小儿NS过程中，将NS分为前、中、后三期，考虑本病初期多为阳虚，病久、尤其长期和大剂量应用皮质激素后则阳损及阴，出现阴虚或气阴两虚之证。因此，丁师认为，在本病早期水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。而在本病辨治的不同阶段，始终坚持调整阴阳平衡这一关键，使阴平阳秘，疾病痊愈。故通过多年临床经验积累，总结肾病方药如下：太子参15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，生地黄15 g，知母15g，当归10 g，丹参15 g，酒肉苁蓉10 g，黄芩10 g，连翘6 g，黄芪30 g，甘草3 g（具体药量、方药加减可根据患儿年龄、体质适当加减）。
而在肾病三期治疗过程中，综合临床分析，丁师认为，小儿肾病病机本质为本虚标实，其中肺脾气虚首当其冲，标实之水湿亦尤为关键，临证生黄芪用量较大，临床每起良效。故在肾病方中重用黄芪为君药以加强补气之力，太子参补气益脾，与黄芪合用加强健肺脾益气之力，并加用菟丝子、桑寄生以温补阳气，化气行水，亦可减少NS发展过程中因体虚所致的外感之证，体现了肾主肺与膀胱两脏，为气根助肺益气固表，与膀胱经相表里则内护卫阳之气，排泄有度；随着激素量的变化，阳刚燥热之品减少，激素的副作用逐渐减少，而“壮火食气”的副作用表现出来，病久耗气伤阴，可导致气阴两虚证[6]，故予生地黄、知母合用加强养阴清热之力；阴虚病久，阴损及阳，故加酒苁蓉更增温补肾阳之力，以阴阳互根。同时，近年研究证实，中药温肾补阳药有兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴之作用，可保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳，此为延长缓解期及减少复发的关键。而长期应用糖皮质激素治疗会有肥胖、生长抑制、糖尿病、骨质疏松等副作用。丁师应用温肾补阳类药物以减少激素的不良反应，亦体现了肾主骨，立其形体，同时对外在形体包括皮肤、肌肉、腠理、毫毛等在内的健壮与否均有重要作用。现代研究显示温肾补阳类药物不仅能抑制破骨细胞的骨吸收活动，还能增加骨细胞生成，产生较多的骨基质，使模型鼠的骨代谢恢复正态平衡。因而也可依据肾主骨这一原理，以补肾方药治疗骨质疏松等多种骨病，从而达到”肾主外”之目的。方中当归、丹参活血化瘀利水，血行风自灭，以扶脾肾之运化。结合前药温阳利水之效[7]。肿在外属水，本方亦体现肾主水这一肾主外的第三大观点；在疾病发展过程中，会有阴阳两虚之郁而化热，故予黄芩、连翘清肺热之表邪，兼以泻火解毒。甘草调和诸药。本方配伍严谨，补虚与祛邪并用，活血与利水兼施，扶正而不留邪，祛邪而不伤正，共凑温阳利水之功。
3 讨论
从“肾主外”这一观点细审丁师肾病方的组方，不仅可以从新的角度领悟丁师的配方用意，也可对“肾主外”的这一观点在沿袭古说的基础上有着更为深入形象的认识。肾在养生防病、延年益寿、临床诊治中都发挥主导作用，其深层机制在现代基因学和免疫学研究成果中也已赋予新的内涵，“肾主外”作为肾藏象理论分析之一，其实践价值已被逐渐重视。而我们在传承古典的同时，对古籍观点也当创新应用，“因时而宜”地从“外”的引申义分析，守其意而不拘其方，师其法而不泥其药，这样才能重新认识古典，做到“厚德博学，承古拓新”，将中医事业发扬光大。
[1]杨义龙，熊国良.诠释“肾主外”[J].江西中医药刊，2009，2（2）：7-9.
[2]姜勇，鞠诣然.“肾主骨”与“肾主外”刍议[J].吉林中医药刊，2007，5（27）：58-60.
[3]高小玲，郑万春，董浩然，等.“肾为之主外”理论在教学中的阐释[J].亚太传统医药，2014，17（10）：133-134.
[4]汪受传，虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：197-204.
[5]郑攀，郑宏，郑启仲.小儿肾病综合征从“痰瘀虚”论治经验[J].中华中医药杂志，2012，7（27）：1859-1861.
[6]丁樱，闫永斌，任献青，等.小儿肾病激素-中药序贯论治法探析[J].中医杂志，2013，13(54)：1103-1104.
[7]丁樱.再论活血化瘀法在小儿肾病综合征中的应用[J].中医儿科杂志，2011，6 (7)：14-16.
Discussion on the Experienced Prescription of Professor Dingying about Children Nephrotic Syndrome Focusing on"the Kidney Administrate the External"
GAO Min1,WANG Long2,ZHANG Xia2,DING Ying2
(1.Postgraduate Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China; 2.Pediatrics Department,the First Affiliate Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)
Since ancient times,Huangdi Neijing has discussed"the kidney administrate the external",which inclussed that the kidney promotes lung controlling breathing to manage the surface,driving bladdermeridian managing defensive energy,governing bones to strong externa and governing water dropsy belongs to epibiotic water etc.Through the long-term clinical experience, Professor Dingying has sumed up a prescription which has a good result in curing children nephropathy.On the one hand,the author tried analyzed the experiencednephrosis prescription of Professor Dingying to assist clinicalscientists,on the other hand,the experienced nephrosis prescription also perfects the viewpoint of"the kidney administrate the external"in modern times.
the kidney administrate the external;theexperiencednephrosisprescription;pediatrics;nephrotic syndrome;edema
：张文娟本文校对：张霞
2017-02-07）
河南省中医药管理局【No.20152Y02039】
*通讯作者：804464264@qq.com
10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.036
1672-2779（2017）-10-0081-02
