纪 越 闫雪柔
（天津中医药大学研究生院，天津 300193）
《灵枢·邪气藏府病形》篇云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”笔者结合《内经》中阴阳对立制约又互根互用的复杂关系来理解：阴阳虚损，形气不足提示机体正气衰败，病情凶险，仅用针石，收效甚微。若用峻剂单纯补泻其中一方，极其容易出现补阳则阴竭，泻阴则阳脱的病情变化。阴阳互根互生贵在以“和”，故“调和阴阳”乃阴阳两虚证的治则所在。
1 阴阳互根互生贵在以 “和”
和者，《广韵》云：“顺也，谐也，不坚不柔也。”《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，……因而和之，是为圣度。……筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从……内外调和，邪不能害。”张景岳云：“故圣人之洼天者，在于和阴阳而已。”故古人视“陈阴阳”作“圣遵从平和气血阴阳之法术以固守正气”[1]。笔者愚见，阴阳为自然界中相互关联的事物或现象对立双方属性的概括[2]，具有对立统一的关系。阴主藏精于内，起亟输于外；阳主守卫于外，秘固阴（精）之内。唯阴阳交通和合，相互调和，才能保持人体阴平阳秘的动态平衡。诚如《素问·生气通天论》所云：“生之本，本于阴阳。”阴阳二气相互和谐统一，交相融合乃成生命之根本。张景岳对《素问·阴阳应象大论》中“阴阳者，天地之道……治病必求于本”做出深刻阐发后，提出“道者，阴阳之理也。阴阳者，一分为二也。太极动而生阳，静而生阴，天生于动，地生于静，故阴阳为天地之道”[3]。说明阴阳既源起于道，本为一体，二者互根互生，互化互用，相须相系，理应以和为贵。清·徐大椿[4]《医贯砭·阴阳论》：“阴阳又各互为其根……无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”侧面补充出若阴阳失和，偏废其一最终导致独阳不长，孤阴不生的后果。
2 调和阴阳乃阴阳两虚证的治则所在
阴阳和合为生之根本，“阴成形”为“阳化气”提供物质基础与能量来源；“阳化气”予“阴成形”提供秘固保护和动力源泉[5]。人内阴阳二气相互和谐作用，方可化生机体形气。而阴阳失和乃病之总纲。失和破坏了原本存在于阴与阳内部之间动态平衡的消长转化运动。体内阴阳“更胜之变”，表现在外即是错综复杂的“病之性能”，会导致“阳盛实热”“阴盛实寒”“阳损虚寒”“阴损虚热”等不同证候。因此皆为阴阳不能相互制约所致，故可选用“补不足而损有余”为治疗总原则，辨证选用“寒者热之，热者寒之”“形不足温以气，精不足补之味”及其针灸治疗中的“虚实补泻”等治法[6]。
而《灵枢·邪气藏府病形》云：“阴阳形气俱不足勿取以针，而调以甘药也。”此时提及的阴阳两虚证候根源于阴阳二气虚甚至损，逐渐导致不能相互资生。进而引发阳无力护阴，阴失去阳的固摄，走而不守；阴无力系阳，阳失去阴的涵养，浮而不收[7]。因病机与前者不同，治则亦须另当别论。《灵枢·根结》指出：“形气不足，病气不足，此阴阳气俱不足也，不可刺之，刺之则重不足，重则阴阳俱竭，血气皆尽。” 《子午流注·说难》曰：“久病阴阳血气皆不足，人迎寸口脉皆小。只可用甘淡之药以调之，则慎用针”。可见，阴阳形气俱不足的病患会出现营卫气血津精化生亏损及脏腑功能低下的表现，贸然施针恐弄巧成拙。《灵枢·始终》补充说明：“如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。可以用甘药，不可饮以至剂。”
综上所述，对于阴阳两虚的病患，补阳则会使阴气衰竭，泻阴就会使阳气亡脱。盖因阴阳源为一体，互根互用，两者皆不可偏废。故单纯启用补阳或者泻阴的治法难以生效。夫至虚患者易有盛候，徒以至剂峻补以图速效，恐虚不受补导致闭门留寇，助长实邪。只宜缓图，可首予甘平之药调和阴阳恢复其功能，既可阻止阴阳互损愈重的病势发展，又可助阴阳源源不断相互资生从而化生形气以固充机体。此阴阳两虚并非阴阳已无源可生，实则为阴阳失和不能互跟互用导致阴不涵阳，阳不固阴，甚则阴阳俱损，虚阳外浮的证候表现。治疗原则方面非直补阴阳形气所能收功，而应着力以甘平之药调和阴阳，此法看似不着意于补，但补则自在其中。
3 遵循调和阴阳之法临证效如桴鼓
赵某，男，22岁，2017年6月17日于天津中医药大学第一附属医院就诊。诉因工作压力近5个月来经常感疲惫，时而梦中遗泄，每周2～3次，每次遗精后虚烦健忘，自汗恶风，前医考虑为“肾阳亏虚，阴精外泄”予金匮肾气丸加减治疗效果不佳。近来3个月自觉遗泄症状加重，有时甚至在白天工作时滑精，伴萎靡神疲，面白少华，腰膝酸重，焦虑压抑，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。证属“阴阳虚损，阳不固阴（精）”。予以燮理阴阳、固涩摄精，予以桂枝加龙骨牡蛎汤加莲子心10 g，酸枣仁10 g。7付，日1剂早晚水煎服。并嘱患者勿过思虑，劳逸结合。连服7剂后，遗泄症状明显好转。复诊，上方加补骨脂10 g，菟丝子10 g。7剂。服药后腰膝酸软症状消失，自汗止，精神可。后以金锁固精方加减巩固疗效1月余，再无遗泄情况，亦无焦虑情绪。
按：正所谓： “失精家，肾阳不固精者也。”本案患者因工作压力，耗伤气阴，阴液亏损，日久损阳，阴阳失调，阳虚精关不固乃应梦而遗。心神失养则失眠健忘。前医辨证为肾阳亏虚，阴精外泄，仅用温补肾阳之方直补填充而未能衡和阴阳故疗效不佳。根据《灵枢·邪气藏府病形》： “……而调以甘药也。”治以桂枝加龙骨牡蛎汤加味。此方中的甘药非人参黄芪类培护中焦药，而取桂枝汤滋阴和阳，调和营卫之意。梦遗之证看似一派 “虚劳”之象，实则为阳气不固，阴精外泄。柯琴誉桂枝汤[8]为 “仲景群芳之魁”，其中以桂、芍之相须，姜、枣之相得借甘草之调和，酸甘化阴、辛甘化阳，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。再加龙骨、牡蛎以镇潜摄纳，是阴得内守，阳能固摄，则阴平阳秘，魂梦安则精不妄动矣。
4 小结与展望
诚如《素问·阴阳应象大论》云：“谨察阴阳之所在，以平为期。”临床治疗此类阴阳虚损，形气不足引发的疾病时，应首先重视调和阴阳，以恢复其脏腑功能为务，审慎用药，切证为重，用药以甘平为主。然阴阳之更变绝非静态，故在治疗过程中，须谨守病机，做到有者求之，无者亦求之[9]。待病患阴阳和合之象渐入稳定时，可更换直补之剂以善其后，莫要泥古遵循“效不更方”之原则，墨守本方到底。
仲师在经书典籍上造诣颇深，其勤求古训并且紧密结合临床实践，在沿袭《内经》 《难精》基础理论上融合自己的独特感悟进行发挥创造，首创“虚劳”病名一词，于《金匮要略》书中设专篇详细论述此病，为后世医家辨证虚劳积基树本。仲师深刻阐发经典中“阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药”之精髓，临证时非一味地施以填补精血、重用温阳滋阴之品以追求“虚则补之”的治疗原则。巧创以“和方之祖”——用药阴阳并用，刚柔并济，功擅入阳交阴，调和阴阳的桂枝汤化裁的一系列方剂，开调和阴阳之法治疗虚劳之先河。后世中医莘莘学子应引以为鉴，效仿仲师刻苦钻研经典，积极实践临床，在传承中医国粹的道路上砥砺前行[10]。
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[10]王永炎.读经典做临床是培养优秀中医临床人才的重要途径[J].辽宁中医杂志，2005，32(5):385-386.
