范黎明 刘 涛 李孟飞
（河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450008）
痛风是由嘌呤代谢紊乱以及尿酸排泄障碍而导致血液尿酸浓度升高，尿酸盐结晶沉积于关节及其周围组织引起的代谢性疾病，常继发糖尿病、高血压、脂肪肝、血脂异常等疾病[1]。高尿酸血症早期无明显症状，人们一般难以发现或发现后未引起足够重视，所以都是在痛风发作后才被关注。目前西医治疗本病手段有限且不能根治，因而中医治疗的优势就显现出来。痛风在中医属“痹证”“历节”，但该病名的首次提出是在朱丹溪《格致余论·痛风》一文中。
1 痛风的病因病机
1.1 古代医家对痛风的认识 在元以前并无痛风病名，对其叫法也各异。本病最早属“痹病”，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”汉代张仲景在《金匮要略》中提出的“历节病”与痛风症状类似，“寸口脉沉而弱……历节黄汗出，故曰历节，……乌头汤主之”。与之同时代的华佗在《华佗神医秘传》中提出的“脚气”也指本病，却并非现代医学上的脚气，“人病脚气与气脚有异者，即邪毒从内而注入脚者，名曰脚气”。隋·巢元方将本病命名为“历节风”，《诸病源候论·风病诸候》云：“历节风之状……此由饮酒后腠理开，汗出当风之所致也”。唐·孙思邈《千金要方》曰：“热毒流与四肢，历节肿痛”，并指出其病因为热毒。
痛风病名最早见于元·朱丹溪《格致余论·痛风》，“彼痛风者，大率因血受热……夜则痛甚，行于阴也”。并在《丹溪心法·痛风》中云：“痛风，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证”，将历节病统一概括为痛风。明·张景岳《景岳全书·风痹》中言:“风痹一证，即今人所谓痛风也”，指出其表现为肢体红肿疼痛，且与气候变冷密切相关。清·张璐《张氏医通》对本病进行总结：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节”。
1.2 现代医家对痛风的认识 现代医家对痛风病因病机看法不一，故在其辨证论治上也有差异，但治疗原则相差不是很大。黄继勇等[2]提出“痛风窠臼说”，认为本病发作期病因为湿热阻滞，缓解期以肝脾肾不和及湿阻为主，主要病理产物为“湿浊”，并贯穿本病始终，以清热利湿方进行治疗。朱良春以“浊瘀痹”作为痛风的病名，认为其病因为“痰”和“瘀”，病机是浊瘀内蕴、脾肾不和，应以泄浊化瘀、调益脾肾指导治疗[3]。张天星等[4]以中医理论为基础得出痛风患者体质为阳明经气旺盛，其诱因为饮酒，并结合《素问·厥论》对“热厥”认识，指出其病机为阳明热毒、太阴虚寒。张向伟等[5]对痛风后期引起的肾病进行分析后得出其病机为浊瘀阻滞肾络，早期多为实证，晚期多为虚证，治宜用分清泄浊之四妙丸。
虽然不同医家对痛风认识不同，但总结其病理因素主要为湿热、痰浊、瘀毒，所涉及内脏主要有肝脾肾，治法上主要是清热泄浊化瘀和调理脏腑气机。
2 痛风的中医治疗
2.1.1 急性发作期 （1）湿热痹阻型：主要表现为双下肢病变小关节红肿、疼痛拒按，以第一跖趾关节为甚，患处色红、灼热、肿胀，多体温偏高，大便干，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。刘凯旋等[6]认为对湿热痹阻型痛风患者治宜清利湿热、通络止痛，选用铁军汤加减，主要方药组成为赤芍、牡丹皮、滑石、生山栀、玄参、生地黄、红花、桃仁、生大黄等。江崛等[7]用当归拈痛汤合三妙丸对122例湿热痹阻型痛风患者进行随机对照试验，在治疗组的61例中，临床控制21例，显效29例，有效8例，总有效率95.09%，治疗组优于对照组 (P＜0.05)。
（2）痰浊痹阻型：患者体质多偏胖，关节及其周围反复疼痛肿胀，皮肤暗红，局部偶有酸麻及刺痛，伴有头晕、目眩，大便黏滞，舌胖质红、苔白腻，脉弦滑。眭蕴慧等[8]认为本证主要以治“痰”为主，其组方用药多以全瓜蒌、清半夏、白芥子、浙贝母等化痰药为主，再加山药、茯苓、白术等健脾益气之品。项旭阳等[9]用祛风活络泄浊汤对门诊116例痰浊痹阻型痛风患者进行随机对照试验，在治疗组58例患者中显效35例，有效16例，总有效率为87.9%，治疗组疗效优于对照组 （P＜0.05）。
（3）瘀毒蕴结型：临床表现为关节反复疼痛，屈伸活动不利，时有肿胀刺痛，患处皮肤紫暗，皮下多有结节，舌紫暗、苔黄厚，脉弦数。孟庆良等[10]对朱良春治疗痛风性关节炎经验进行总结，认为本病主要是浊瘀毒邪留滞体内而导致，治宜泄化浊瘀、调益脾肾，方用痛风汤（威灵仙、秦艽、土茯苓、萆薢、土鳖虫、地龙、山慈菇、桃仁、红花、泽兰、泽泻等）加减。李丹等[11]对70例湿热挟瘀型痛风患者使用痛风汤进行随机对照实验，35例治疗组中临床治愈12例，显效15例，有效6例，总有效率为91.4%，2组相比，具有统计学差异 (P＜0.05)。
2.1.2 慢性间歇期 （1）脾虚血瘀型：此型患者倦怠无力，关节肿痛症状缓解，关节周围肌肉发硬或稍有肿胀，患处皮肤色暗，时有胸痞脘闷，食少纳呆，面黄，舌胖有齿痕，舌质暗有瘀点，苔白脉细。李振华[12]认为痛风主要是脾虚不运，湿热毒邪留注于关节，治宜健脾除湿、清热解毒通络，方用三妙丸合白虎桂枝汤加减，从脾胃入手常奏奇效。刘英华[13]采用参苓白术散合金匮肾气丸加减对50例脾虚的老年慢性痛风性关节炎患者进行试验，此方补肾健脾、化湿泄浊，总有效率为96%，效果满意。
（2）脾肾阳虚型：本证主要见于久病患者，主要表现为神疲乏力，关节无疼痛，频繁发作后尿酸盐结晶沉积于关节周围，关节活动受限，皮色正常，偶有怕冷，食欲不振，失眠耳鸣及记忆力减退，舌胖质淡有齿痕，苔白腻，脉沉无力。魏文着等[14]认为本病病机主要是脾肾阳虚、痰湿痹阻，治宜温阳化湿、通腑泄浊，方用四逆汤合四妙散加减，取效良好。朱婉华等[15]继承朱良春治疗痛风的经验，认为其病机为浊瘀痹阻、脾肾阳虚，治以痛风汤为主，辅以阳和汤、四妙勇安汤、四逆汤治疗痛风性关节炎伴下肢坏疽患者，六诊后患者基本康复。
（3） 肝肾亏虚型：本证为痛风患者长期迁延不愈，病程常达数年或数十年之久，由单关节受累渐渐导致多关节畸形肿胀，骨质破坏，活动明显受限，形体逐渐消瘦，怕冷畏寒，性功能下降，面色晦暗，脉沉弦数。林昌松认为本证治宜补肝肾、强筋骨，方用独活寄生汤加减，同事辅以尪痹片来补益肝肾，效果良好[16]。崔占月[17]对60例肝肾亏虚型慢性痛风患者采用温阳通络胶贴外用结合独活寄生汤内服进行随机对照试验，在治疗组29例患者中，痊愈18例，有效10例，总有效率为96.55%，有统计学差异 (P＜0.05)。
2.1.3 痛风肾病期 痛风数年或数十年之久，若治疗不当常常累积肾小管和肾小球功能，临床上表现为夜尿频多或低比重尿，尿液呈酸性，偶有血尿、蛋白尿，伴有轻微腰痛和下肢浮肿，血压升高。董志刚认为痛风性肾病的病机是肝脾肾亏虚、痰瘀内阻，主要病理因素为痰、湿、血瘀，治疗上宜祛湿化痰、活血化瘀，方药组成主要是防风、苍术、土茯苓、萆薢、芍药、独活、黄芪、当归等[18]。张向伟等[19]认为痛风性肾病特有病机为浊瘀痹阻肾络，治以化湿降浊为主，方药以四妙丸为基本方，加以活血通络之鬼箭羽、益母草、泽兰、赤芍、丹参等。
2.2 中医特色疗法治疗痛风 中医对痛风的治疗，除了中药汤剂内服外，还包括外用法：如中药外涂、针灸、刺络、熏洗等，且都效果显着。陈兴华等[20]用金黄膏外敷对60例急性痛风性关节炎患者分3组进行治疗，每组20人，其中戴芬组+金黄膏组优于金黄膏组，金黄膏组又优于戴芬组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。刘晴等[21]对针灸刺络疗法治疗痛风性关节炎经验总结后，发现火针、电针、刺络放血等方法能明显改善疼痛症状，且在降血尿酸浓度方面疗效显着，具有操作简便、不良反应少等优势。万晓燕[22]对120例痛风患者用中药熏洗进行临床试验，治疗组30例患者加用三妙散合白虎汤加减外用，1周后，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。
3 小结
近年来，西医对本病的病因病理已经有了非常深入的研究，在治疗上也有所提高，但所存在的严重副作用等问题仍待解决。中医对痛风的治疗方法众多，并且有着副作用小、操作简单的优势，但其也存在不足之处，如目前临床上所用方剂多为自拟方，虽有疗效，但个体差异较大，尚未被大量临床试验所证实。另外，目前中医治疗痛风辨证及分期标准并不统一，且缺乏全面评价疗效的标准。所以，必须加强对本病辨证论治的规范，加大中医科学临床研究设计的投入，寻找疗效显着且被广泛认可的方药，中西医结合，发挥各自的优势，为患者带来更多福音。
参考文献
