夏梦婷张留巧张琰张诚诚
（1河南中医药大学护理学院，河南郑州450008；2河南省中医院骨伤科，河南郑州450002）
老年髋部骨折中医护理临床路径的成本-效果分析※
夏梦婷1张留巧2*张琰1张诚诚1
（1河南中医药大学护理学院，河南郑州450008；2河南省中医院骨伤科，河南郑州450002）
目的分析在老年髋部骨折患者中应用中医护理临床路径的成本-效果，为中医护理临床路径在临床上应用提供依据。方法便利选取老年髋部骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用中医护理临床路径实施临床护理、康复指导、心理护理和健康宣教；对照组采用常规中医护理方法护理。住院期间除伙食费外所有的住院费用构成成本，干预的效果包括患者住院天数以及患者满意度。结果与对照组相比，观察组患者住院天数、住院费用减少，患者满意度升高，P＜0.05，差异有统计学意义。结论中医护理临床路径在老年髋部骨折护理方面比常规中医护理方法效果好，费用低，值得在老年髋部骨折患者中推广应用。
中医护理；临床路径；老年髋部骨折；成本-效果
随着老龄人口比重的加大，我国髋部骨折患者人数及住院费用呈逐年上升状态[1-2]。因此需要探索出一种加强患者诊疗的计划性和目的性为医院减少医疗费用和有效保证医疗服务质量的方法，临床路径是医院为减少医疗费用和有效保证医疗服务质量而实施的一种科学、有效的管理方法[3]。大量临床研究表明，临床路径，是一种科学、高效的医疗新模式[4]。本研究尝试将临床护理路径运用于骨科老年髋部骨折患者的中医护理上，收到良好效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料采用便利抽样的方法，选择2014年1月—2015年12月在我科住院的髋部骨折患者。最终抽取患者一般资料如下：男性101例，女性59例；入院后用随机数字法分为观察组和对照组，各80例。两组患者一般临床资料在年龄、病情及手术麻醉方式等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。取患者共60例，其中男19例，女31例；年龄大于60岁，平均年龄为(74.96±8.15)岁。按照入院的先后顺序，根据随机数字表法进行随机分组，每组各30例。对照组30例，男7例，女23例；平均年龄为（75.23±7.89）岁。观察组30例，男12例，女18例；平均年龄为（74.70± 8.53）岁。2组病人性别、年龄、骨折类型比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 纳入标准①拟行手术的老年患者；②年龄60～90岁；③SAS评分＜50分。愿意参加本次研究者。
1.3 排除标准①有严重高血压、心脏病者；②有手术史患者；③精神疾病、老年痴呆、昏迷等认知障碍患者；④近期接受其他实验的受试者。
1.4 研究方法
1.4.1 对照组对照组患者采用老年髋部骨折患者常规护理措施：包括术前准备、术后伤口护理、用药护理、以及饮食护理、健康宣教、心理护理等。
1.4.2 观察组观察组患者在对照组基础上采用中医护理临床路径进行护理。推行临床路径的步骤有：组成临床路径小组；根据病种制定临床路径表格；组织实施，包括收集资料，按照路径实施表格，完成相应的治疗与护理等过程[5]。
1.4.2.1 成立骨科中医护理临床路径小组并制定中医护理临床路径表由科主任、管床医生、护士长、主管护师、责任护士组成临床路径研究小组。基于循证医学的方法，通过广泛查阅相关文献，咨询相关专家意见[6]，根据老年髋部骨折患者的特点制定中医临床路径流程表，见表3。
1.4.2.2 中医护理临床路径实施对全科人员进行临床路径知识培训，要求其掌握观察方式和标准，严格按路径设定的时间与内容进行工作。包括明确该路径实施的职责与分工、工作流程、文本填写的指导、变异处理等。临床路径的实施由责任护士全程负责、辅助护士协助，护士长随机进行检查评价，并将考核结果记录在该路径考核表中。
1.4.2.3 中医护理（1）中医情志护理：患者猝然受伤，遭受意外打击，内心十分紧张恐惧，情志活动过度，精神刺激过强，可引起人体的阴阳失调，气血不和，气体受阻，从而不利机体恢复。再者患者长期卧床，丧失自理能力，担心拖累子女，表现为孤独、失望、焦虑、抑郁情绪[7]。中医整体观念认为精神活动与脏腑功能密切相关。七情所伤情志郁结必伤脏腑之气，导致气血瘀滞精血暗耗诸病由生，因此更加不利于老年患者术后康复。向患者及其家属讲述情志治病与致病的相关知识，及时全面了解患者情志变化，使患者思想放松，减轻心理压力。（2）中医辨证食疗：骨折早期（血瘀气滞证）宜食理气活血之品，如蔬菜、水果、蛋制品，瘦肉等，食疗方：红枣桂圆汤。骨折中期（瘀血凝滞证）宜食补益气血之品，如牛奶、鸡蛋、木耳、红枣、瘦肉等以满足骨痂生长的需要，忌食甘肥煎炸之品，食疗方：莲子红枣粥。骨折后期（肝肾不足期）宜补益肝肾气血，以促进更牢固骨痂生成。肝肾阴虚者，进食滋阴填精，滋养肝肾之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等，食疗方：百合煲瘦肉汤。忌食辛辣刺激之品。肝肾阳虚者，进食温壮肾阳，补精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等，食疗方：干姜煲羊肉。（3）中医用药护理：①中药汤剂宜餐后30 min温服，服药期间忌浓茶、咖啡、烟酒、忌食辛辣刺激油腻之品。骨折早期口服活血止痛汤，活血祛瘀、消肿止痛；骨折中期口服续骨活血汤，和营生新、接骨续筋；骨折后期口服壮筋养血汤，补益肝肾、强壮筋骨。②外敷膏药注意使用前皮肤要清洁、干燥，观察用药后的反应。早期局部贴活血止痛膏药，活血化瘀、消肿止痛；中、晚期局部贴续筋接骨膏，温经通络、化瘀止痛、续筋接骨。（4）潜在并发症护理:①便秘：大的创伤、手术后，老年人容易出现阴液耗伤，脏腑的气机失调，脾胃虚弱，气血亏虚，使大肠传送无力，津液不能滋润大肠，出现便秘。针灸疗法：以大肠俞、天枢、上巨虚、列缺、支沟五穴为主穴，加用气海、血海、太溪、关元等穴，用补法，并可在气海、关元穴加用灸法，以加强温阳益气、健脾通肠之效。艾灸疗法：部位：神阙、天枢。方法以艾条用雀啄灸法，主要适用于虚证便秘，可补益元阴元阳，而达到调理大肠功能的目的。②深静脉血栓：减少深静脉血栓的发生要有“未病先防”的思想。采用中药汤剂益气活血、祛瘀通络；丹参注射液活血化瘀、畅行血脉；弹力绷带进行肌肉按摩及被动运动；中药洗剂外用、中药离子导入活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络的功效，可促进血液循环及血液流变学的改变。③压疮：定时翻身，预防性使用压疮贴。每日用50%红花乙醇按摩受压部位3～4次，保持受压部位皮肤清洁干燥，减少受压部位的受压时间多做抬臀动作，饮食上增加血肉有情之品，以扶正气。压疮破损、溃烂、有腐肉或愈合缓慢者，遵医嘱给予中药生肌散、玉红膏等外敷。
1.5 观察指标比较2组患者的3个方面的指标：①住院天数：自入院当日至出院当日②住院费用:住院期间除伙食费外所有的住院费用③患者满意度调查：采用满意度标尺，完全满意为10分，完全不满意为0分，分数越高满意度越高。出院时请病人就护理总体满意度打分，总分10分，6分以上为满意，6分以下为不满意。
1.6 统计学分析统计学处理使用统计软件SPSS18.0将数据进行录入、整理、分析、对基本资料采用描述性分析。计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分率表示采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料见表1。
表1 2组患者一般资料比较[例(%)]
2.1 患者住院天数比较见表2。本研究中对2组老年髋部骨折患者采用不同的护理方法进行护理，观察组患者住院天数（18.73±6.27）d低于对照组患者（22.93±7.04）d，差异有统计学意义（t=2.440，P=0.018）。
2.2 患者住院费用比较（表2）。观察组30例患者住院费用（2.79±0.97）万元，对照组30例患者住院费用（3.44±1.14）万元，2组相比，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（t=2.385，P=0.020）。
2.3 患者护理满意度比较（表2）。患者出院时在护士指导下对护理满意度进行评分，观察组满意度为90%，对照组满意度仅为63%，对照组明显低于观察组，说明将中医护理临床路径运用到髋部骨折患者中能很好地提高患者对护理的满意度，差异有统计学意义（t= 4.565，P=0.033）。
表2 2组患者住院天数、住院费用和护理满意度比较（x±s）
表3 老年髋部骨折患者中医护理临床路径表
3 讨论
3.1 老年髋部骨折患者呈现逐年上升趋势髋部骨折是老年人常见的死亡原因。研究表明，近年来老年髋部骨折发生率有所下降，但由于缺乏改善髋部骨折风险的方法以及人类预期寿命的增加，髋部骨折的风险随时间推移保持不变或略有增加[8]。据2013年中国老龄事业发展报告指出，2012年我国老年人口数量达到1.94亿，老龄化水平达14.3%，到2030年，中国将成为老龄化程度最严重的国家。我国每年有髋部骨折病人68.7万[9]。随着社会老龄化的加重，老年髋部骨折住院患者相对数量将会明显增加[10]。医疗费用的增加以及患者自理能力下降，将严重影响患者的生存质量，所以寻找一种科学、高效的医疗护理新模式至关重要。
3.2 在老年髋部骨折患者中应用中医护理临床路径的成本-效果分析成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案，即在成本和效果之间找到一个最佳的平衡点[11]。患者安全和医疗质量的优化仍然是质量改进举措的主要焦点[12]。临床路径是通过减少变异，提高护理质量，使特定的患者群体的利益最大化的方式[13]。将临床路径运用到护理中形成临床护理路径。临床护理路径是一种新型的医疗护理管理模式，优化了诊疗方案，体现了最佳诊疗计划和诊治标准，并且能够不断地更新和改进，能有效降低患者的住院费用、住院天数，提高患者护理满意度，减小了成本-效果比，减少医疗负担，节省医疗资源。中医护理临床路径能充分发挥临床护理路径与中医护理的双重优势。
4 小结
本研究将中医护理临床路径应用于老年髋部骨折患者，从中医情志护理、中医食疗护理、中药护理以及并发症的中医护理方法几个方面进行规范化，简化了工作流程，提高了护理质量，值得推广应用。当然，实验也有不完善之处，样本数较少，病种不全，参与研究的患者文化程度偏高，且研究没有涉及到患者的复发率的问题；为更客观地评估中医护理临床路径在老年髋部骨折患者中应用的长期疗效和成本，开展更为深入的大样本，延长研究时间，研究不同文化程度、不同理解能力对中医护理临床路径的实施的影响，将更有现实意义。
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Analysis on the Cost-effectiveness of Traditional Chinese Medicine Nursing Clinical Pathway in Elderly Patients with Hip Fracture
XIA Mengting1,ZHANG Liuqiao2,ZHANG Yan1,ZHANG Chengcheng1
(1.Nursing Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450008,China; 2.Department of Orthopedics and Traumatology,Henan Province Hospital of TCM,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)
Objective To analyze the cost-effectiveness of the clinical pathway of traditional Chinese medicine nursing in elderly patients with hip fracture,and to provide the basis for clinical application of TCM nursing pathway.Methods 60 cases of elderly patients with hip fracture were selected,and they were randomly divided into observation group and control group,with 30 cases in each group. The observation group was treated with TCM clinical nursing pathway,clinical nursing,rehabilitation guidance,psychological nursing and health education.The control group was treated with TCM nursing.The cost of hospitalization is the cost of all expenses other than meals.The effect of the intervention included the length of hospital stay and patient satisfaction.Results Comparing with the control group,the observation group patients in hospital days and hospital costs decreased,and patient's satisfaction increased(P＜0.05). Conclusion The TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is better than TCM nursing method,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in elderly patients with hip fracture.Comparing with the TCM nursing method,the care effect of the TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is good,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in patients with hip fracture.
TCM nursing;clinical pathway;elderly patients with hip fracture;cost-effectiveness
10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.055
1672-2779（2017）-16-0125-03
：李海燕本文校对：刘晓辉
2017-05-09）
河南省中医药科学研究专项课题【No.2013ZY02034】
*通讯作者：xmt13123778@163.com
