李 焱李 媛

（1 河南中医药大学第一临床医学院中医妇科学科，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一附属医院医务科,河南 郑州 450000）

中医妇科学中崩漏属于疑难杂症，对于突然出血，来势急，血量多的称为崩；淋漓下血、来势缓、血量少的称为漏。崩与漏的出血情况虽不相同，但其发病机理是一致的，而且在疾病发展过程中常相互转化。如血崩日久，气血耗伤，可变成漏；久漏不止，病势日进，也能成崩，所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”本病属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈。脾虚证崩漏是一个非常重要的分型，忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏。《妇科玉尺·崩漏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”

1 四方释解

在讲授崩漏病脾虚证时，翻阅多本不同时期的教材，对于此型主要有四个常用方，即固本止崩汤、举元煎合安冲汤、固冲汤；又由于讲授的对象是大四中医仲景班学生，该学生有较扎实的中医理论知识，且学习意识积极主动，自学及课堂学习均效果较好。如果仅按照教材所讲的方剂，就会影响学生的临床思辨能力，所以在此证型上总结这四个方药在临床治疗运用上区别点，加深学习印象，加强学习效果，锻炼学生发散性思维的能力，通过理论联系临床病例的辨证论治的讲解，激发学生学习中医的兴趣，坚定学习中医的信念，树立中医药治疗疾病的信心。1.1固本止崩汤 组成：人参、黄芪、白术、熟地黄、当归、黑姜。功效：补气摄血，固冲止崩。释方：原方治气虚血崩昏暗。方中人参、黄芪大补元气，升阳固本。白术健脾滋血之源又统血归经。熟地滋阴养血，“于补阴之中行止崩之法”。暴崩阴损及阳耗气，“气不足便是寒”，佐黑姜既可引血归经，更有补火温阳收敛之妙。且黄芪配当归含有“当归补血汤”之意，功能补血，熟地配当归一阴一阳补血和血。全方气血两补，使气壮固本以摄血，血生配气能涵阳。气充而血沛，阳生而阴长，冲脉得固，血崩自止。主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；面色 白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。

1.2 举元煎合安冲汤 组成：举元煎：人参、炙黄芪、炙甘草、升麻、白术。安冲汤：黄芪、白术、生地黄、白芍、续断、海螵蛸、茜草、龙骨、牡蛎。功效：补气升阳，止血调经。释方：举元煎用参、芪、术、草益气补中，摄血固脱，辅以升麻升阳举陷，适用于中气下陷，血失统摄之血崩、血脱证。安冲汤主治妇女经水行时多而且久，过期不止，或不时漏下。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气，健脾固摄，以治其本；白芍、生地黄、续断补肾固冲，敛阴止血，以治其标；佐以升麻升阳举陷，海螵蛸、茜草、龙骨、牡蛎、炮姜炭收涩止血。两方合用，共奏补气升阳，止血调经之效。主要证候：经血非时而至，崩中暴下继而淋沥，血色淡而质薄；气短神疲，面色 白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。

1.3 固冲汤 组成：白术、生黄芪、龙骨、牡蛎、山茱萸、生杭芍、海螵蛸、茜草、棕边炭、五倍子。功效：固冲摄血，健脾益肾。释方：本方所治之证系由脾虚不摄，肾虚不固，冲脉滑脱而致。“冲脉隶属于阳明”，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健旺，则冲脉盛，血海盈；肾为先天之本，“胞脉者，系于肾”，肾气健固，封藏有司，则月经正常。若脾虚不摄，肾虚不固，以致冲脉滑脱，故月经量多，色稀质淡：脾虚不能化生气血，出血量多，气随血脱，气血不足，故见头晕肢冷，心悸气短，神疲腰酸诸症。舌淡、脉微弱亦为气血不足之象。张锡纯言“此证诚至危急之病也”，治宜“急则治标”，以固冲摄血为主，辅以健脾补肾。方中山茱萸味酸性温，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，故重用为君。龙骨味甘涩，牡蛎咸涩收敛，配伍用之，可“收敛元气，固涩滑脱”，善“治女子崩带”，二药煅用，收涩之力更强，共助君药固涩滑脱，为臣。白术甘苦温、燥湿健脾，黄芪甘温、益气升阳，两药合用，健脾扶中治本，以复中宫统摄之权，亦为臣药。生白芍味酸收敛，伍山茱萸，补益肾肝，敛阴止血；棕炭、五倍子味涩收敛，功专固涩止血；海螵蛸、茜草固摄下焦，既能止血，又能化瘀，可使血止不留瘀，以上共为佐。

本方配伍特点有二：一为标本同治，治标为主。方中大队涩敛止血药为主，健脾益气补肾药为辅，意在急则治标；二为大量收涩止血药配伍小量化瘀止血药，有血止不留瘀之妙。

主要证候：月经过多、崩漏证属脾肾亏虚，冲脉不固者。症见月经量多难止，色淡质稀，头晕肢冷，心悸气短，神疲乏力，腰膝酸软，面色苍白，舌淡，脉微弱。

从细致的分析比较中可以看出，崩漏病脾虚证在不同教材中选方不一致，固本止崩汤脾虚崩漏证重在气血两补，使气壮固本以摄血，治疗出血症状以漏下为主。举元煎合安冲汤具有补气升阳，止血调经之效，既补气健脾，又收涩止血，用于出血时间较长的脾虚证崩漏病。固冲汤脾肾双补，止血不留瘀，治疗脾虚证崩漏正值出血量多之时。

2 比较不同治法的教学法

中医治病的法则中有异病同治，同病异治。对于崩漏病证型有实热证、虚热证、肾阴虚证、肾阳虚证、脾虚证、血瘀证等，而脾虚证在治疗时会有脾虚气陷，统摄无权，忽然暴下，或日久不止而成漏下。固本止崩汤主要从补气补血方面使冲脉得固，血崩自止。举元煎专于补气，固脱摄血。安冲汤补中益气，健脾补肾固冲，并收涩止血。固冲汤方中涩敛止血药为主，健脾益气补肾药为辅，又配伍小量化瘀止血药，使得血止不留瘀。这四个方剂均在不同版本的中医妇科学崩漏脾虚证下的方药中选用，学生在学习时仅仅习惯于“填鸭式教学”，被动接受知识，学习积极主动性有待加强；注重理论学习，但临床能力的培养与训练明显不足。所以在教学过程中列出四个不同的病例，在脾虚证中分别突出气血两虚、气虚、脾虚、脾肾两虚，对应不同的方剂治疗。学生进行选择、对比，真正掌握崩漏脾虚证的症候分析、治法、方药选取。通过理论联系临床病例的辨证论治的讲解，激发学生学习中医的兴趣，坚定学习中医的信念，树立中医药治疗疾病的信心。通过小组讨论，增强记忆，养成严谨、勤学、善思的治学态度，体验学习带来的乐趣和成就感。在对比讲解后要进一步加入对兼证时的药物加减的讲解，如久崩不止，症见头昏、乏力，心悸失眠者，酌加何首乌、桑寄生、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煨木香、枳壳宽中行气；崩中量多者，加侧柏叶、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。课下安排学生继续查找资料学习崩漏的病因病机、辨证论治，进行发散性学习思维方法的深化，使学生受益，学习效果明显。

3 临床思维培养的教学方法

中医学是一门实践性很强的经验学科，辨证思辨是中医临证的灵魂。中医临床辨证思维方法的建立，应贯穿于课程学习、临床实践始终，亦应体现于《中医妇科学》的具体教学实践中［1］。临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析和逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。临床思维是临床医师的基本功，作为临床学科，中医妇产科学教师在教学中尤其要注重培养学生的临床思维能力及发散思维能力［2］。中医的精髓在于辨证论治，而辨证又是论治的依据。辨证是在诊断明确的基础上，运用中医的基础理论，将四诊所收集的病情资料进行综合分析，从而判断为某种性质的证（证候）。在具体辨证时还应与每个病的特点结合起来，同时亦要考虑患者的特殊情况，妇科疾病亦莫能外［3］。

通过问题启发及案例式教学等方法，选其临床病例进行讨论分析，使学生养成良好的中医临床思维方法，学会理论联系实际，提高分析问题、解决问题的能力。通过团队学习模式，提高学生自主学习能力、口头表达能力及团结协作的能力。提高学生总结思维能力，培养精益求精的大医情怀，锻炼学生的团结合作的团队意识。

4 小结

中医妇科教学要求教师在教学中更新教学观念，特别应发挥网络优势，开发建设网络课程，注重采用微课与翻转课堂等新理念、新手段与新方法，注意培养学生临床思维能力，提高临床实践技能，为临床输送优秀的中医妇科人才。

学生在学习崩漏病脾虚证不仅真正理解了临床辨证，更是学会了一种学习方法，在之后的许多妇科疾病的辨病辨证过程中，学生集思广益，在课堂上提出很多教材之外的方剂、辨证思想，调动了学习积极性和主动性，并且把中医基础知识和临床有效结合，真正掌握了中医妇科学。