刘 智 陈 静 郭 然 刘雪梅 王 辉 夏 彤 姚 阳

（1 天津中医药大学中医药研究院，天津 301617；2 天津中医药大学附属保康医院，天津 300192；3 天津康林德医药科技有限公司，天津 300384）

随着国家新医疗改革政策的开展，分级诊疗制度在全国各省市探索推行，但在推行过程中患者诊疗困难的问题还是没有得到充分解决，在中医药临床诊疗过程中尤为明显，慢性病分级诊疗是现阶段中医药临床研究面临的主要问题，而医生与患者的就诊意愿评价是中医药临床诊疗的前提，较高的患者意愿可以提高诊疗与分级诊疗的效率，保证临床诊疗的效果。

1 中国医疗公平性公益性与社会公共服务的关系

医疗卫生服务是我国公民生活质量的保障，具有公共服务的公平、公共、公益的特性，是公共服务的一种。医疗卫生服务具备保健医疗服务、医药供给服务、以及公共卫生服务等共同的相关属性，可将上述几种服务体系统一为一体。我国经历了40年改革开放，直至今日医疗卫生服务得到了迅猛的发展，服务对象的分层化、多元化为医疗服务体系带来了新的气息，但同时也产生了相应的诸如竞争无序化、服务过分分层等严重的“碎片化”问题［1］。主要表现在城乡卫生资源的严重差距，不同类别不同级别的卫生服务机构还存在巨大的差距，且未形成较强的协同性［2］。大医院单体规模化过度扩张，直接影响基层医院的发展空间；大医院、基层社区医院疗水平参差不齐，资源配置严重失衡。这直接促成了我国现阶段普遍存在的“大病靠拖、小病靠扛”的严重社会问题，进而出现“看病时间短、挂号时间长”等严重的非公平的社会畸形现象。同时，所患疾病的不确定性与医疗服务、药品供给的高成本导致了公共卫生资源严重失衡。在此条件下产生了患者就诊意愿的偏差。从而形成了大医院人满为患，挂号贵，医生就诊意愿低等问题；社区医院患者稀少，医生医疗水平低等两级分化的现象。

2 临床患者就诊意愿评价是分级诊疗政策制定与实施的挑战

2014年李克强总理在《政府工作报告》中针对医疗资源两级分化的现状提出加强全科医生培养，制定分级诊疗体系，优化分级诊疗实施，彻底解决医疗服务中出现的问题，改善群众的就医困难，享受优质的医疗服务资源［3］。同年，国家卫生部门正式提出建立并完善分级诊疗模式，在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》报告中要求，各级医院应逐步实现基层首诊，双向转诊，急慢分治，层级互动的构建策略［4］。国务院办公厅在2015年9月公布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，加快各省市卫生部门部署分级诊疗制度的建设，形成以点带面、科学有序的就诊格局，提高医疗服务的水平［5］。2016年全国两会已经圆满落下帷幕，分级诊疗话题再次成为两会的热点议题之一。当前分级诊疗制度是自2009年起新一轮医药卫生体制改革的重要目标［6］。但分级诊疗制度进行六年多的时间，“看病难，看病贵”的问题并没有得到实质性的解决［7］。再此因素的影响下，国家各级卫生部门与科研部门在目前分级诊疗的基础上不断开展各种辅助的方法学研究，力求让卫生服务回归公共服务的公平性与公益性［8］。目前，分级诊疗实施医患就诊意愿是导致分级诊疗实施结果产生偏倚的一个危险因素。国家对基层临床医生问诊技术广泛重视的同时（全科医生-守门员制度）［9］，医患就诊意愿却被大家忽视。基于循证医学的三要素（最佳证据、临床医生经验、病患意愿为依据的前提下，医生与患者就诊（首诊）的主观、客观思想贯穿于整个临床实践过程，是临床研究中非常重要的科学问题。若医患就诊意愿不能得到很好的评价，就很难实施分级诊疗制度。因此，进行医患转诊意愿评价研究，是优化分级诊疗制度的首要问题。

3 国内外医患就诊意愿对分级诊疗双向转诊的影响

目前，大量的临床研究中表明医生或患者的多种因素会对分级诊疗产生相关影响。D.Wilk等［10］（1987年）提出医生的主观因素（性别、经验、处方、医疗检查）等会对转诊率产生影响。Jeffery Sobal［11］团队研究发现不同医生（内科医生、产科医生、妇科医生、全科医生等）转诊行为不同，所得出的医学诊疗差异对转诊的影响的确存在的结论。G.Ross Langley等［12］研究人员提出医生、患者的转诊行为可能与多种非医疗性因素相关，会对转诊行为有重要的影响，其中“患者意愿”是最重要的影响因素。Sarah Webb等［13］提出患者的意愿及其焦虑的心态会直接影响医生的诊疗及转诊，并对诊疗判断行为产生重要的影响。Christopher B.Forrest等研究人员［14］提出患者转诊与患者告知首诊医生病情的频率相关，在此基础上我们可以判断转诊界限的确定取决于两个因素，所患病情和诊疗患者。2007年，Ying qiu Guo等研究人员［15］研究报告显示日本患者自身的不正常疾病行为与患者的自我转诊有一定的关系。Herndon MB等研究人员［16］研究发现，全科医生在转诊及诊疗方面与老年患者会出现相当多的分歧，并由此得出两个结论：（1）老年患者期望获取更多的检验、检查机会与转诊的需求；（2）个别患者的转诊意愿会存在性别和种族差异的现象。在此情况下，临床医生需要更加仔细全面、耐心的向病患解释清楚医疗检查会给患者本自带来的正面和负面双重效应。所以，通过上述研究可以发现，患者是影响转诊的重要因素，患者的意愿对双向转诊的良好运转有着极其重要的作用。

4 中医药在慢病管理中患者就诊意愿评价水平亟待提升

“慢性病”又称“慢性”、慢性非传染性疾病［17］。这类疾病具有潜伏期较长、患病原因复杂、患病时间长、病情重、治疗时间长和较高的致残致死率等特点。多项统计数据研究表明，慢病已经称为21世纪全球危害人们健康的最重要的公共卫生疾病［18］。美国临床研究有科研数据发现，美国已有超过100万人被确诊为慢病患者，并且慢病患者数量呈逐年上升趋势，在所有慢病患者中老年患者约占80%，患有两种或两种以上慢病的人群占62%，这些患者会消耗约84%的公共医疗卫生费用［19］；同时每年大约会有90% 的慢性病患者由于病情反复不能得到及时、有效的控制而选择需要通过急诊或住院治疗。在我国，慢病患者数量也在呈递增的趋势，《中国的医疗卫生事业》白皮书指出，我国已有2.6亿慢性诊断确诊患者［20］。慢病的发病率非常高［21］，直接导致的死亡人数占中国总死亡人口的85%，慢性疾病的产生除直接影响患者的生活质量外，也会对患者的家庭、社会带来巨大的经济负担。目前，我国已经出台了一系列的分级诊疗政策、规章、制度，意图在规范我国慢病管理过程，针对高血压、糖尿病、心血管等患者进行管理。但分析分级诊疗政策尚不能完全解决现有的慢病管理方式。

我国有着上千年的历史文明，中医药作为中国的瑰宝在治疗慢性病方面有着非常丰富的经验与效果，在《黄帝内经》中已有历史记载［22］，人体疾病应当以调理、预防为主，“病症结合，方证相应”作为循证中医药慢性病临床研究和实践指导原则的同时［23］，也为中医临床医生与患者的沟通协调提出了更高的要求。慢性病迁延难愈，在诊疗中需要对患者进行多次的测量、多次诊断和多次评价；针对中医慢病所用的汤剂、中成药不仅对病、而且对证、甚至需要对患者进行以证统病的分类［24］。在慢性病诊断方面，相对于西医临床慢病诊疗管理，中医慢病患者每次就诊都需要与医生进行传统医学的“四诊”沟通，医生如不能及时了解患者的就诊意愿，就诊态度，很难对患者做出及时、准确的诊断。在疗效评价方面，中医药临床研究既有西医的终点指标、理化指标，又包含中医证候的疗效终点［25］；因慢病疗效评价的随访期普遍较长，需要中医研究者落实动态观察和测量，而不仅仅是在某节点做出相应的诊疗措施。由于辨证论治是由医生带有主观意识与经验判断的临床诊疗活动，因此，临床医生的主观经验判断更需要与患者的客观意愿评价相结合做出更佳精准的诊疗措施与方案。

5 讨论

随着现代科学技术的迅速发展，各种新型的评价技术与方法已经取得了一定的进展。越来越多的研究者对分级诊疗的深入研究发现，患者意愿评价在中医药慢病临床研究中对于分级诊疗可能产生相对的影响，可作为临床研究的部分证据。该研究潜力是如何通过规范化的基于电子信息方式整理、归纳、总结海量的基础与临床数据并以“神经元网络算法”的大数据挖掘技术为核心的人工智能分析预测患者分级诊疗后可能产生的概率研究，是未来几年科学研究的重点与难点。正是基于此考虑发现，当代的传统医学模式正由诊断疾病医学向健康预防医学转换，并由此提出疾病预测、疾病预防、个体化治疗疾病的3P医学模式，其中患者意愿的个体化评价正是现代叙事医学的基础，充分体现了以人为本的医疗理念，与中医个体化辨证思想有共同之处，应当在此理论基础上利用人工智能大数据挖掘技术与中医临床理论相结合的方式解决目前存在的中医慢病分级诊疗困难。