刘 汶 李梦缘 程红杰 牛 昉 王仲霞

［1 首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京 100010；2 北京中医药大学房山区医院脾胃病中心，北京 102400；3 解放军总医院第五医学中心肝病科（原302 医院），北京 100039］

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭病情进展迅速，病死率高，预后差。本文探讨一下肝衰竭的中医诊治。

1 病因病机

肝衰竭在中医学属于“急黄”范畴。“黄疸”之名首见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》曰：“湿热相搏……民病黄疸。”东汉张仲景《金匮要略·黄疸病》提出“黄家所得，从湿得之”的病机理论。隋代巢元方《诸病源候论·急黄候》认为：“脾胃有热，谷气郁蒸，热毒所加……故卒然发黄，心满气喘、命在顷刻，故云急黄也。”孙思邈在《千金要方》中说：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”沈金鳌在《沈氏尊生》中说：“天行疫病以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”清代张璐《张氏医通》曰：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”叶天士在《临证指南》中说：“阳黄之作，湿从热化，瘀热在里，胆热液泄。”肝衰竭临证特点多表现为：行为反常，性格改变，意识障碍，精神异常，黄疸，消化道出血，或严重出血倾向（皮肤瘀斑），极度乏力，纳差，不欲食，恶心呕吐，厌油腻，腹胀，腹水，或有神昏谵语，吐衄发斑，舌红绛无苔或苔黄厚干，脉细数；或有神情淡漠，嗜睡，倦怠乏力，面色㿠白，形寒肢冷，舌暗淡苔白厚腻，脉沉缓等。李筠认为慢加急性肝衰竭的核心病因病机为“肝、脾、肾”本虚，“湿、热、毒、瘀、痰”为标实，治疗多应用凉血解毒、祛湿化瘀或益气解毒、温阳化瘀［1］。周小舟等［2］通过对165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者进行系统回顾性研究，得到病位多以肝、脾、胆、胃、肾为主，辨证定性多以血瘀、湿热、热毒、气虚、肝郁为主。毛德文认为“毒邪”是肝衰竭发病的外因，“毒浊”是肝衰竭进展的内因［3］。石清兰等［4］通过总结提出“解毒化瘀”类中药或复方有促进肝细胞再生的作用，这可能与改善肝衰竭肝内微循环障碍有关。我们认为，其病因多为疫毒或湿毒痰邪，病机多为疫毒炽盛，直中肝脏，化火生风；或热邪入里，伤及营血阴液，虚风内动；或痰湿毒邪伤脾，脾虚湿盛，浊毒不化，痰蒙清窍，脉络瘀阻；疾病恢复期多有气阴两虚，脉络瘀阻。病理因素多为毒、热、虚、风、痰、湿、瘀，病机特点是疫毒炽盛，湿热瘀阻或脾肾阳虚，痰毒阻络。如果是疫毒炽盛，热入营血，耗血动血，则给予“凉血散血”，予清热解毒，凉血活血治疗；如果是脾肾阳虚、痰毒阻络则给予健脾温肾，化痰泻浊，活血通络，宣畅气机治疗。如果是毒邪耗伤气阴，脉络瘀阻者，则应予益气养阴，活血通脉治疗。

2 辨证施治

2.1 毒热炽盛 多见于急性肝衰竭，特征是起病急，发病2 周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；或亚急性肝衰竭，起病较急，发病15 d～26 周内出现肝衰竭症候群；或慢加急性肝衰竭，是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；也可见于部分慢性肝衰竭患者，是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。急性肝衰竭多病势凶险，高热烦渴，或渴不欲饮，胸腹胀满，黄疸迅速加深，烦躁不安，神昏谵语，皮肤瘀斑，舌红绛，苔黄腻，脉弦数。付德才认为肝衰竭早期为感受疫毒之邪，热毒炽盛，应以驱邪为主；慢加急性肝衰竭多伏邪里发，表现为湿热里证［5］。治法当清营凉血、泻火解毒。肝衰竭前驱期及早期时间较短，应予雷霆之力截断治疗。毒热炽盛证是肝衰竭中的常见证型之一，应当予以积极治疗，避免或减缓病情发展。张荣臻等［6］将120 只大鼠随机分组并构建肝衰竭大鼠肝再生模型，通过观察血清指标及存活情况，得出高剂量大黄、赤芍能够改善肝衰竭大鼠肝脏生化指标，促进肝功能恢复，并降低死亡率。我们认为这是热入营血，治法应以清热解毒，凉血救阴为主。方药：犀角地黄汤加减（犀角或水牛角替代、羚羊粉、鲜生地黄、牡丹皮、赤芍（大剂量，多在30 g 以上）、玄参、麦冬、蒲公英、草河车、板蓝根）。加减：阳明腑实证，加用生大黄、芒硝等通腑泄热；痰热蒙闭心包而见神志昏迷者，可用安宫牛黄丸或局方至宝丹，或以生大黄、赤芍、牡丹皮等保留灌肠；黄疸色深重者，加茵陈（大剂量，30～60 g）、赤芍（60～90 g）、栀子、酒大黄等；伴有消化道出血者，可用白及、大黄炭、生地炭、小蓟、白茅根煎汤，加入三七粉9 g 或云南白药2 g，从胃管灌服。正如叶天士所说：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”

2.2 脾肾阳虚 多见于慢性肝衰竭，也可见于部分慢加急肝衰竭以及部分亚急性肝衰竭患者。证候常见黄疸色不鲜，面色㿠白，神疲倦怠，口中黏腻，喉中有痰声，腰膝冷痛，腹胀尿少，便溏，舌淡胖，脉细小。陈月桥［7］等将260 例慢加急性肝衰竭阴黄证患者随机分为以西医综合治疗为主的对照组及在此基础上加予茵陈四逆汤的治疗组，通过比较治疗前后患者症状体征积分、肝功能等指标，治疗8 周后总有效率及随访患者存活率治疗组均优于对照组，且差异有统计学意义。我们认为，这是脾肾阳虚、水湿不化、痰毒瘀阻，治法：温脾肾，化浊毒，开清窍。方药：茵陈四逆汤合菖蒲郁金汤加减（茵陈、干姜、附子、桂枝、茯苓、白术、甘草、藿香、石菖蒲、郁金）。阴寒重，嗜睡或表情淡漠者，加用苏合香丸；深度昏迷患者，色败脉微，呼之不应，宜急用参脉注射液静脉点滴；四肢厥冷者，用大剂量参附汤，从胃管灌入。大剂量腹水，可用甘遂、芫花、大戟、二丑研末，用凡士林、黄酒或醋调匀后放入神阙（肚脐眼），用胶布固定，每日6～8 h。

2.3 气阴两虚 脉络瘀阻 多见于慢加急肝衰竭及慢性肝衰竭。证候常见极度乏力，面色黧黑，黄疸晦暗，皮肤花纹瘀斑，两胁胀痛，尿少甚或无尿，舌质暗红或绛，苔少或薄白，脉弦细涩。马文峰等［8］建立了慢性肝衰竭内毒素血症大鼠模型并检测大鼠血清内毒素与细胞因子，通过实验得出生脉散通过调节内毒素及细胞因子水平起到了治疗作用。我们认为，慢性肝衰竭或者慢加急肝衰竭由于病程长，疾病经年不愈，耗伤其阴，可以导致气阴两虚；在急性肝衰竭的恢复期也常常出现气阴两虚之证候，治法给予益气救阴，活血化瘀。方药：生脉饮合桃红四物汤加减（人参、麦冬、五味子、生黄芪、黄精、桃仁、红花、当归、熟地黄、阿胶珠、白芍、生甘草）。

3 医案举隅

刘某，女，52 岁。因“腹部胀大1 周伴恶心呕吐1天”入院。患者既往有不明原因肝硬化病史9 年，反复发作上消化道出血、腹水。曾在外院多次做胃镜下硬化治疗。近一周无诱因出现腹部胀大，伴恶心呕吐，极度乏力，纳差，夜寐不安，大便不畅，遂来就诊。查体可见腹部膨隆，可见脐疝，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未及，莫菲氏征（-），腹水征（+），双下肢无水肿。舌红少津，苔少，脉弦细。实验室检查：白细胞（WBC）2.1×109/L，血小板（PTL）25×109/L，凝血酶原活动度（PTA）38.9%，血肌酐（CR）152 μmol/L，总胆红素（TBIL）51 μmol/L，直接胆红素（DBIL）21.7 μmol/L，白蛋白（ALB）31.2 g/L（给予白蛋白治疗之后所查），胆碱酯酶（CHE）2136 U/L，前白蛋白（PA）7.2 mg/dL，胆固醇（CHOL）2.13 mmol/L，甘油三酯（TG）0.41 mmol/L，B 超：符合肝硬化，肝体积缩小，回声不均，门静脉增宽，胆囊壁增厚，脾大，脾静脉增宽，大量腹水。西医诊断：肝硬化，慢性肝衰竭，腹腔积液，脾功能亢进，白细胞减少症，血小板减少症。中医诊断：臌胀（脾肾阳虚，水湿内停），治法：健脾温肾，渗湿利水，兼滋补肝肾阴血。

方药：淡附片10 g，桂枝10 g，生黄芪50 g，茯苓30 g，生白术30 g，熟地黄15 g，黄精30 g，阿胶10 g，猪苓30 g，泽泻10 g，泽兰30 g，生杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茵陈30 g，马鞭草30 g，水红花子10 g，当归15 g，丹参30 g，鳖甲15 g，生牡蛎15 g。7 付。煎煮400 mL，分温2 服。

药后患者腹部胀大改善，乏力缓解，恶心呕吐消失，纳食正常，睡眠好，大小便正常。遂自行要求出院，未进一步复查。

按语：慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：（1）有腹水或其他门静脉高压表现；（2）可有肝性脑病；（3）血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。（有凝血功能障碍），PTA≤40%［9］。该患者既往有不明原因肝硬化病史9 年，反复发作上消化道出血、腹水。实验室检查提示胆红素增高、白蛋白降低，凝血酶原活动度（PTA）38.9%，符合慢性肝衰竭诊断。患者肝硬化多年，损伤肝脾。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺而不受邪。”由于肝属木，脾属土，肝木克土，肝病导致脾失健运，脾虚不能运化水湿，故反复出现腹水；而脾主统血，脾虚失于固摄，故反复出现上消化道出血。近一周因不明原因导致疾病加重，脾虚湿盛，故见腹水加重，大量腹水而见脐疝；脾胃不和，胃失和降，胃气上逆，故见纳差，恶心呕吐；脾虚不能运化水谷精微，气血不足，不能荣养肌肉及五脏六腑、四肢百骸，故见极度乏力；《黄帝内经》言：“胃不和则卧不安”，脾胃虚弱，气血化生不足，心神失养，故见眠差。舌红少津，苔少，脉弦细，本为肝肾阴虚之征象。但是综合其病史及临床表现，考虑其为脾肾阳虚，兼有肝肾阴虚，这是因为阴阳互根，相互消长，阳虚日久，必及阴损所致。从证候、病史，辨证为脾肾阳虚，水湿内停。治以健脾温肾，渗湿利水，兼滋补肝肾阴血。这也是取张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”之意。方中附子、桂枝温通阳气，为君药。生黄芪升提阳气、补气利水，茯苓、猪苓、白术、泽泻健脾益气、淡渗利湿，共为臣药。熟地黄、黄精、当归、阿胶滋补肝血，生杜仲、牛膝、桑寄生滋补肝肾，为阴中求阳之意；马鞭草、茵陈清热利湿，反佐桂附热性又能利水；鳖甲、牡蛎咸寒，软坚散结；丹参、泽兰活血利水，共为佐药。诸药共用，起到健脾温肾，滋补肝肾，渗湿利水，活血消癥之效。故用药后患者诸症缓解。