张华洋

（沈阳市第一人民医院针灸理疗科，辽宁 沈阳 110040）

颈淋巴结病灶清除手术部位比较浅表，且手术时间短，无需深度肌肉松弛，通常在静脉全麻下完成，但其最大风险在于静脉麻醉可导致呼吸抑制，甚至发生麻醉意外[1]。麻醉方法对于本病的术中及术后恢复来说，显得尤为重要。针刺镇痛是中医学传统治疗手段，其镇痛机制可能为刺激机体产生内源性阿片肽等神经活性物质有关[2]。随着针刺麻醉向针刺辅助麻醉理论的积极转换，在全世界针刺研究受到广泛关注。本研究旨在探讨电针合谷、内关穴辅助静脉全麻对颈淋巴结病灶清除手术患者脑血流量、氧代谢以及认知功能的影响，从而进一步探讨电针合谷、内关穴辅助静脉全麻对颈部手术患者的脑保护作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沈阳市第一人民医院2018 年9月—2020 年9 月78 例拟行颈淋巴结病灶清除手术患者，随机分为静脉全麻组（对照组）和电针合谷、内关穴联合静脉全麻组（试验组），每组39 例。对照组男20 例，女19 例；年龄31～71 岁，平均（45.93±7.01）岁；身高（167.48±20.54）cm；体质量（62.43±7.45）kg。试验组男19 例，女20 例；年龄30～70 岁，平均（46.35±6.30）岁；身高（167.68±20.55）cm；体质量（62.51±7.48）kg。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）参考《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》[2]，符合甲状腺次全切除术手术指征者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ～Ⅱ级者；（3）年龄30～70 岁者，性别不限；（4）经沈阳市第一人民医院医学伦理会审核批准，患者本人或直系亲属已签署知情同意书者。排除标准：（1）存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器原发性疾病者；（2）精神心理疾病无法正常合作者；（3）合谷、内关穴皮肤存在感染者；（4）研究者认为存在其他疾病可能干扰正确的麻醉学价值评价者；（5）参加本试验可能诱发其他并发症者。

1.3 治疗方法 术前禁食、水8 h，术前30 min 肌内注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037）4 mg，硫酸阿托品注射液（焦作福瑞堂制药有限公司，国药准字H41021273）0.3 mg。入室后开放静脉通路，常规吸氧，连接心电监护仪。丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）初始靶浓度2.5μg/mL，维持BIS 值在50～60 范围。当BIS 值＞60或＜50 时，则以0.1 μg/mL 幅度增加或降低丙泊酚靶浓度。瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）初始靶浓度2 ng/mL，若血压、心率变化超过基础值20%时，即可以0.1 ng/mL 幅度增加或降低瑞芬太尼靶浓度。若发生呼吸抑制，SPO2＜90%或PtcCO2＞60 mm Hg，立即面罩辅助呼吸。对照组采用麻醉后常规支持治疗。试验组在麻醉诱导前30 min，选取0.35mm×60 mm 一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌，批准文号：苏食药监械（准）字2012 第2270864 号），选取双侧合谷、内关穴，常规皮肤消毒后，刺入1.0～1.2寸，应用G91-D 型电针仪（生产厂家：扬州康岭医用电子仪器有限公司）给予经皮穴位电刺激，刺激频率为2/100 Hz 疏密波，刺激强度从1 mA 逐渐增大，直至患者能耐受的最大刺激强度。连续刺激30 min 后输注丙泊酚、瑞芬太尼全身静脉麻醉。内关、合谷穴电刺激持续至手术结束。

1.4 观察指标及评价标准 （1）脑氧代谢：应用美国CAS脑部血氧饱和度监护仪（美国CAS Medical Systems 公司，型号：MC-2030C）检测术前24 h、术后24 h 脑氧代谢：颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉氧含量（CaO2）、脑氧代谢率（CERO2）。（2）认知功能：应用精神状态简易量表（MMSE）[4]评估认知功能，该量表包括30 项测试项目，每项1 分，其评分越高说明认知功能越佳，最高得分30 分，24～27 分为轻度认知功能障碍，19～23 分为中度认知功能障碍，≤18 分为重度认知功能障碍。倘若术后MMSE 评分低于术前基础值2分，则术后认知功能障碍（POCD）诊断成立[3]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件分析，计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑氧代谢 与术前24 h 比较，术后24 h 2 组CjvO2、SjvO2、CERO2升高，差异有统计学意义（P ＜0.05），且CaO2降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；与对照组比较，试验组CjvO2、SjvO2、CERO2较高（P ＜0.05），CaO2较低（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点脑氧代谢比较 （）

表1 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点脑氧代谢比较 （）

注：与本组术前24 h 比较，①P<0.05；与对照组术后24 h 比较，②P<0.05。

2.2 认知功能 与对照组比较，术后1、3、5 d 试验组MMSE 评分显着较高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点MMSE 评分比较 （，分）

表2 2 组颈淋巴结病灶清除手术患者不同时间点MMSE 评分比较 （，分）

3 讨论

针刺麻醉是我国中医工作者首创，目前诸多中医院已将其作为特殊独立的麻醉方式或辅助麻醉方式，应用在妇科、骨科、外科等手术[5]，具有药物难以取代的良性调整作用。《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止”“用针之类，在于调气”。《灵枢·九针十二原》记载“气至而有效，效之信，若风之吹云”。可见，针刺之所以止痛，主要依赖其“调气”作用。“调气”是指局部得气和行气以促使气至病所，气至病所则是提高针灸镇痛效果的关键因素之一。研究表明[6]针刺合谷穴能使脏腑气血通畅，从而达到颈部镇痛和控制生理紊乱的目的。内关穴为手厥阴心包经的络穴，亦是八脉交会穴，有镇静、安神、止呕、扶正祛邪等作用，能降低术中不良反应，改变中枢神经系统对人体的控制作用，有效调节在术中发生心率和血压升高的不利情况。近些年临床研究表明[7]针刺镇痛已被认为可作用于脊髓、脑干、脑神经节等中枢神经，并通过神经激素以及神经递质如阿片和γ-氨基丁酸，信号通路和免疫应答发挥作用。

高灌注是颈部手术术后并发症之一，严重者能够引起头痛、癫痫发作、局灶性神经功能等不良症状，且一旦发现需立即治疗。本研究结果显示，针刺对脑血流具有双向调节作用，既可增加缺血区脑血流，又可同时防止术后脑血流的瞬时增加，可见电针合谷、内关能够减轻术后高灌注所引起的一系列损伤。其机制可能与针刺抑制脑内谷氨酸的释放，从而抑制术后脑血流的一过性增加[7]，保持脑血流平稳。颈部手术能够导致脑缺氧发生风险增加，加重脑局部脑组织损伤，降低手术治疗效果，患者预后多不良。本研究结果显示电针合谷、内关辅助全麻能够有效改善颈部手术患者术后脑氧代谢，可能与降低供应区域的脑血流量，从而降低脑氧耗，维持脑氧供需平衡，继而保护脑组织。

术后认知功能障碍是机体在全麻术后出现的中枢神经系统并发症，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，是认知功能、独立能力及技巧的变化。本研究结果发现，电针合谷、内关穴辅助静脉全麻能够有效改善颈部手术患者术后认知功能。可能与以下几方面有关：（1）电针合谷、内关穴辅助镇痛，减少麻醉药物用量，患者苏醒迅速，使机体保持动态平衡；（2）促进肾上腺皮质功能的恢复，使患者处于应激状态，利于提高术中脑部供血与供氧，从而减少脑损伤，促进术后苏醒[9]。

综上，电针合谷、内关穴辅助静脉全麻能够改善颈淋巴结病灶清除手术患者脑血流量、氧代谢，降低术后认知功能障碍的发生风险，值得临床推广应用。