李加云 王琪琳 温蕊瑜 戴丽冰※

（1.普洱市中医医院妇科，云南 普洱 665000；2.普洱市中医医院治未病科，云南 普洱 665000）

不孕症是指婚后夫妇同居，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕未孕1年或曾孕育过，未避孕又1年以上未再受孕[1]。世界卫生组织把不孕症临床标准定义为至少1年[2]。不孕症病名首次见于《黄帝内经》。“无子”“全不产”相当于今天所说的原发性不孕，“断绪”相当于继发性不孕。我国不孕症的患病率在10%～15%，其中女性因素占到40%～60%[3]。婚前性行为发生率及未婚人群的人流率呈明显上升趋势[4]。目前人们生活水平、生活环境、生活节奏、生活方式等的转变，不孕症疾病的发生也相应地复杂化。加之人工流产、胚胎停育、复发性流产、异位妊娠等疾病发病率显着增加，又容易引起不孕症，严重影响女性身心健康，给很多的家庭带来精神和经济等方面压力，引起家庭和社会的高度重视。笔者通过搜集整理名老中医戴丽冰教授诊疗不孕症的临床经验，并使之应用于临床，提高妊娠率，能给很多不孕患者和家庭带来了新的希望，所以该课题具有积极的临床价值和社会意义。

1 病因病机

1.1 痰湿与不孕 古代医家阐明肥胖、痰湿与不孕，三者之间存在必然联系。金元时期着名医家朱震亨在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚。恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。清代《傅青主女科·种子》云：“不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也”，《傅青主女科·种子》亦云：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，遮隔子宫，不能受精也”。刘伟伟[5]从中医角度分析了不孕症的病因，认为肾虚、肝郁、痰湿、瘀血、阴血亏虚等均可导致肾与冲任、气血、胞宫的病变，以致不能摄精成孕。

戴丽冰教授认为普洱位于我国南端，气候炎热潮湿，人们易受痰湿之邪为病。另外，在此环境中生活的人们，常贪凉饮冷，喜食酸辣之品，故使脾胃气机受阻，湿邪内生，聚湿成痰，痰阻冲任，胞宫，不能摄精成孕，而致不孕。

1.2 瘀与不孕 瘀血既是病理产物，又是致病因素。西晋《针灸甲乙经·妇人杂病》曰：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，率先提出瘀血导致不孕的机制[6]。《诸病源候论》曰：“瘀血积气结搏于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子”。可见血瘀是不孕症的重要病机之一。《石室秘录》云：“任督之间倘有癥瘕之证，则精不能施，因外有所障也”，明确指出瘀血等有形之物可以阻碍精子通过胞络而影响受孕。《医宗金鉴》载：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不成孕”。血瘀虽为实邪，还仍以肾虚为本，冲任瘀滞，胞脉受阻亦难摄精成孕[7]。

戴教授认为瘀血不去、新血不生是不孕症的重要病机之一，输卵管阻塞性不孕多为瘀所致，中医常见的证型为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管散失其输送精子、卵子和受精卵的功能，或壶腹部扭曲造成精卵结合障碍而发为不孕。子宫内膜异位症性不孕之瘀血与其他瘀血不同，因气血坚结壅聚，影响津液的正常输布，若结聚外渗，则造成局部湿聚痰凝，形成痰瘀互结的病理改变。

1.3 虚与不孕 古代医家认为，女子失于先天禀赋，伤于后天调护均可致女子冲任胞络功能受损，其中尤以肾精亏虚，气血虚弱，无法摄精成孕多见。《傅青主女科》云：“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内，无肾中之水气，则胃中之气不能腾，无肾中之火气，则脾之气不能化”“妇人受孕，本于肾气之旺”。明代薛己在《校注妇人良方》中指出“窃谓妇人之不孕，有肾虚精弱，不能融育成胎者，有禀赋微弱，气血虚损者，有嗜欲无度，阴精衰惫者”。《医学衷中参西录》曰：“男女生育皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎”。夏桂成教授[8]认为是肾气不足、癸水不充、冲任失养，故而精卵失养，生长发育受限。临床以肾虚多见，补肾为主。吴小明等[9]认为“肾为先天之本”反映的是肾“先身而生”，对人体有决定性作用。毛凤仙[10]认为不孕症患者，虚者多为肾虚、气血不足。

戴教授认为肾阴是卵子生长成熟的物质基础，肾阳是卵子生长和排出的动力。当肾阳不足，无以温煦，津不归常化，水液停留，为湿为痰，痰湿阻滞，胞脉不畅；肾阳不足，无力运行气血，气血瘀滞，壅阻冲任胞脉，正如王清任所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。痰湿黏滞，易阻遏气机，气停则血阻，日久成瘀，瘀血影响水湿的正常输布则聚而为痰，加之脾虚运化无力，水液内停，亦可酿生中焦之痰，痰瘀交互，阻滞胞宫、胞络，则致不孕。戴教授认为临床中排卵障碍、子宫发育不良、免疫性因素、身瘦血少导致的不孕，多为肾虚所致，强调肾虚是不孕症发病的根本。

2 辨治思路

2.1 健脾除湿化痰法 脾胃为后天之本，气血生化之源。脾为生痰之源，脾主运化水湿，脾胃功能健运时，气血的生化有源，冲任血海充盛，月经能按时来潮，那幺女性胎孕能正常；若脾胃功能正常，那幺体内水液的吸收、排泄功能能正常，若脾失健运，痰湿内盛，阻滞气机，气机不畅，则冲任阻滞而不孕。《傅青主女科》云：“治法必须以泄水化痰为主。然徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣”。戴教授对于素体肥胖或脾肾两虚，痰湿内聚，阻滞胞宫不能摄精成孕者，治疗时除燥湿化痰以祛实邪，尚需健脾益气以补虚，才能标本兼治，邪去正安，冲任调和，胞宫清净，摄精成孕。戴教授临床常用四君子汤、补中益气汤、八珍汤、苍附导痰丸等基础方加减应用，采用益气健脾除湿、燥湿化痰的治疗方法，选用茯苓、白术、薏苡仁、苍术、半夏、陈皮等药物祛湿化痰。

2.2 活血祛瘀法 戴教授认为瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤、房事不节均可致血行不畅、瘀滞于冲任，胞宫、胞脉阻滞不通，治疗时应先攻后补，先活血化瘀以祛实邪，复投以温养气血、补益肝肾之药。孙思邈在《千金翼方·妇人求子》中云：“夫人求子者，服药须有次第……女服荡胞汤，及坐药，并服紫石门冬丸，则无不得效矣”。荡胞汤乃祛瘀血、下积聚之药，可认为孙思邈主张治疗女子不孕应先祛瘀血、下积聚，再服温肾养血之品。王清任善用活血化瘀之法治疗诸多疾病，其论治不孕症亦获奇效，其创立少腹逐瘀汤，被称为“种子安胎第一方”。王清任说，“本方祛瘀、种子、安胎，尽善尽美”。戴教授临床中发现，因不孕的患者，病程漫长，反复就诊，易肝失条达，气血运行不畅，久则成瘀，辨证属气滞血瘀类型很常见，所以善于选用逍遥散、丹栀逍遥散加减，少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤等经方。

2.3 补肾疏肝法 肾主生殖，胎元的形成和生长发育赖于肾精肾气及脾胃化生的气血以固摄和滋养。曾倩等[11]认为肝肾同为女子的先天，“肾为先天之本”反映的是肾在男女共同的中医生理、病理上的重要地位。戴教授以归肾丸合二至丸为基础方形成了“补肾（补肾阴为主）-补肾活血-补肾（补肾阳为主）-活血行气”的周期用药模式治疗不孕症。戴教授谨守“种子首重调经，助孕首重调经”，在临床工作中顺应月经周期阴阳消长、转化的规律遣方用药，调经为先，务使月经按期而至。并根据月经不同时期肾阴阳消长、气血盈亏的变化规律，掌握各个阶段的不同特点，戴教授每用滋肾养血、调补冲任之品，与补肾阳药同用，以期收到“阳中求阴”之效；药如：熟地黄、山萸肉、枸杞子、菟丝子、杜仲、当归、女贞子、墨旱莲、制何首乌、酒黄精等。经间期阴长极而阳生，阴血已复，阳气逐渐长养，是重阴转阳、阴盛阳动之际，应在重阴的前提下推动阴阳的消长转化，酌加桃仁、红花、牛膝、丹参等活血通络之品促进卵子的顺利排出；排卵后期阴盛阳生，渐至重阳，以备种子育胎。此期常加用桑寄生、续断等温肾益精之品，使阳气充盛，如若受孕，更可固肾安胎。经前及月经期正值血海充盈、由满而泄之时，阳气渐弱，阴血渐复。此期如未受孕，基础方加用香附、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，理气通经，因势利导，促进经血顺利排出。

研究[12]表明，不孕症患者更倾向于采取消极的应对方式，以焦虑和忧郁较为多见[13]。罗元恺教授指出：“精神因素可以影响生殖功能，如或情绪忧郁，或心情紧张，思虑过度，肝气不舒，均可令血气运行不畅，月经失调”[14]。“百病得之于气”，不孕症病程久，反复就诊，患者易情志不畅，肝气郁结，致使冲任受损，胞宫不能摄精成孕。当今社会各方面压力逐渐增大，女性精神长期处于紧张状态，心情不舒畅，引起肝气不畅的人群增加，临床中负面情绪因素引发不孕症的病例受到戴丽冰教授的重视。故在治疗过程中，要多注重疏导患者保持心情舒畅，戴教授认为肝主疏泄，若肝的功能正常，那幺心情愉悦，气血调和，女性就能正常排卵。若肝失条达，则气血、冲任失调。戴教授认为紧张、思虑、忧郁等精神因素可以影响生殖功能。戴教授在临床中治疗不孕症患者时，在补肾的基础上，常常加用疏肝理气药物，选用逍遥散、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散加味。注重引经药的应用，如柴胡是肝经的引经药，肉桂是肾经的引经药。注重药物的剂量，如柴胡偏于升发，用于疏肝，5～10 g即可，既疏解肝郁又不伤阴；注重炮制方法，如疏肝常用醋柴胡，健脾常用麸炒白术；注重药对的应用，如补肾常选盐杜仲、盐续断等。

3 遣方用药特点

戴教授身在少数民族众多的云南地区，结合云南普洱民族地域特色的药根传统文化，挖掘有效、有特色的民族药运用于临床。擅于运用民族药物，如云南当地中草药傣族药物戈洛章巴迪（鸡蛋花），哈尼族药物马蹄香、呼布达尼（黄精）、磨抖（山药），彝药美登木、得那（当归）、若摆诺（牛膝）融入方药中，收效佳。傣族药物戈洛章巴迪[15]，性凉，味苦，增清热解毒。哈尼族药物马蹄香，性温，微苦，辛，温中行气，消食健胃；呼布达尼，味甘、性平，补气养阴，健脾，润肺，益肾；磨抖，味甘、性平，补脾养胃，生津益肺，补肾涩精。彝药美登木，性温，苦，长于化瘀通络得那（当归），味甘、辛，性温，补血活血、调经止痛、润肠通便；若摆诺，味苦、甘、酸，性平，逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行。

临床中不孕患者大多伴有月经不调，根据月经周期的阴阳消长，经前补阳，经后补阴，经期活血，经间期阴阳双补。根据二十四节气，夏天开展三伏贴，冬天开展三九灸。氤氲之时，观察白带性状，白带拉丝或者结合现代医学超声技术，监测到优势卵泡排出后，则尽可能及时同房，确保受孕率增加。

4 结语

戴丽冰教授临床工作40余年，对不孕症的诊治，积累了丰富独特的经验，通过戴教授的诊治，切实帮助到很多不孕症家庭解决生育问题。不孕症患者是一个特殊的社会群体，不孕的病因错综复杂，有来自家庭、工作、社会以及疾病本身等方方面面，给不孕症患者造成了极大身心影响，此病的治愈需要临床医生共同不懈地努力。