王媛媛 来玉芹 黄 菊

（1.江西省上饶市妇幼保健院中医科，江西 上饶 334000；2.广西壮族自治区柳州市妇幼保健院中医科，广西 柳州 545001）

笔者进修学习期间，有幸跟诊柳州市妇幼保健院中医科来玉芹副主任医师，来副主任医师从事中医妇科工作10余载，擅长运用中医“内外合治”调治妇人病，经验丰富，医术精湛。现将其“内外合治”附件囊肿的临床经验介绍如下。

1 附件囊肿

附件囊肿是指发生于输卵管、卵巢等子宫附件部位的囊肿，以卵巢囊肿较为多见，属于妇科常见疾病[1]。超声检查对附件囊肿的诊断有重要意义，检查提示为附件区见无回声区，边界清，直径大于5 cm，无腹水[2]。西医研究其具体病因及发病机制尚不清楚，附件囊肿多发生于育龄期女性，治疗上以消炎或手术为主。对于有症状、直径超过4～5 cm、增大或持续6个月以上的囊肿，更可能为浆液性或黏液性腺瘤，应选择手术治疗[3]。

中医无“附件囊肿”的病名，依其症状，可归为“癥瘕”范畴。中医认为，“癥瘕”的形成主要责之于正气不足，外感风寒湿热之邪，或情志因素、房室所伤、饮食失宜，导致脏腑功能失调，气滞、血瘀、湿热及痰浊等有形之邪作于机体而积久成块。《中藏经》曰：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉”，论述了癥瘕的成因多为正虚邪实、虚实夹杂。《妇人大全良方》中指出：“夫妇人疝瘕之病者，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，冷人腹内，与血相结所生”。来玉芹副主任医师在理论上启古纳今，认为附件囊肿多为正气内虚、脏腑气血功能紊乱，湿热瘀结阻滞胞宫、胞脉、胞络是形成癥块的主要病因，临床运用中药内调结合中医外治法，具有协同作用，既能局部治疗，又能全身调节，治疗附件囊肿疗效满意。

2 验案举隅

患者李某，女，32岁。初诊时间：2021年3月19日。主诉：未避孕未孕2年，发现“附件囊肿”1月余，拟体外受精（IVF）。病史：G2P1+1（2次IVF，2017年顺产1女，2020年10月孕1月余，胎停行清宫术）；15岁月经初潮，平素月经稀发，7～8 d/2～3个月，量中，色暗红，经前经期无不适症状。末次月经（LMP）：3月10日，量中，无痛经。刻下：月经周期第10天，无腰腹痛，纳眠均可，二便调，舌红苔黄，脉细。既往体健。就诊当日阴道彩超：子宫前位，大小44 mm×50 mm×40 mm，内膜5.5 mm，右卵巢内见大小约61 mm×48 mm囊性包块，边界清，内透声好，左附件见大小约17 mm×12 mm囊性包块，边界清，内透声好。彩色多普勒超声（CDFI）：囊性包块周边及内部未见明显血流信号回声。提示：右侧卵巢囊性包块；左侧附件区囊性包块。红外热成像检查：气郁、痰湿，胃32.17℃，子宫33.04℃；3月9日肿瘤标志物未见异常。西医诊断：（1）不孕症；（2）附件囊肿；（3）月经不调。中医诊断：（1）断绪（脾肾两虚，湿热蕴结证）；（2）癥瘕；（3）月经后期。治法：清热利湿，化瘀通络。处理：（1）自拟盆腔炎汤[牡丹皮10 g，赤芍15 g，甘草5 g，鸡血藤15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，败酱草15 g，枳壳10 g，生牡蛎30 g（先煎），皂角刺15 g，鸡内金15 g，红藤30 g，路路通15 g，夏枯草15 g，黄柏10 g]，7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后1 h各服150 mL；（2）康妇消炎栓[葵花药业集团（伊春）有限公司，国药准字Z23022143]，塞肛门，日1次，每次1粒；（3）穴位埋线1次；（4）中药封包治疗（盆腔炎1号方）7次，日2次，每次加热后热敷患处40～60 min。

3月25日二诊：月经周期第16天，无不适，舌红苔黄腻，脉细，诊断及治疗同前。

4月1日三诊：复查阴道彩超：子宫大小、形态正常，内膜7.9 mm，右卵巢内见一约25 mm×14 mm囊性包块，边界清，内透声好，左附件见一16 mm×11 mm囊性包块，边界清，内透声好。CDFI：囊性包块周边及内部未见明显血流信号回声。刻下：月经周期第23天，无特殊不适，一般情况可，舌红苔薄黄，脉细。治疗同前。

4月8日四诊：月经周期第30天，自诉小腹隐痛，余无不适，一般情况可，舌红苔薄黄，脉细。患者月经较规律，考虑月经将至，根据中药周期疗法，经期宜温经活血通络，少用寒凉。处理：（1）中药温经汤加减（当归15 g，川芎10 g，炙甘草6 g，益母草30 g，香附10 g，牛膝10 g，山楂15 g，泽兰12 g，党参12 g，赤芍15 g，桂枝6 g，艾叶10 g），5剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后1 h各服150 mL；（2）耳针1次；（3）穴位贴敷（暖宫贴）5次。

4月13日五诊：LMP：4月12日，月经周期第2天，量中，色红，少血块，无腰腹痛，纳眠均可，二便调，舌红苔薄黄，脉细。患者要求今日复查阴道彩超，结果提示囊肿消失，临床治愈。嘱患者保持心情舒畅，劳逸结合，饮食有节，忌生冷，少食辛辣油腻腥膻之品。继续予自拟盆腔炎方加减和中医外治治疗1个月以巩固疗效。

5月17日六诊：拟体外受精-胚胎移植（IVF-ET），LMP：5月12日，2 d净，月经周期第6天，无腰腹痛，纳眠均可，二便调，舌红苔黄腻，脉细。处理：（1）中药四五六方加减（山药15 g，枸杞子15 g，菟丝子18 g，续断15 g，赤芍10 g，杜仲15 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，当归10 g，茯苓15 g，女贞子15 g，黄芪15 g，党参15 g，山萸肉15 g），7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后1 h各服150 mL；（2）温针6 d，每天1次；（3）脐灸1次。

5月24日七诊：月经周期第13天，无不适，一般情况可，舌红苔黄腻，脉细。治疗同前。

6月22日八诊：患者于6月8日移植2颗冻胚，今日查血：HCG 2747.59 mIU/mL，阴道彩超：子宫前位，大小59 mm×51 mm×46 mm，宫内见一个4 mm×3 mm×2 mm小无回声区，边界清楚，左卵巢大小41 mm×24 mm，右卵巢大小28 mm×15 mm，左卵巢探及大小约23 mm×18 mm囊性包块，边界清楚，内透声好，左附件区探及大小约14 mm×10 mm无回声区，边界清楚，内透声好，右附件区未见异常。刻下：小腹抽痛，偶腰酸，无肛门坠胀，无阴道出血，无乳房胀痛，轻微恶心呕吐，口腔溃疡，纳眠均可，大便可，夜尿2次，舌红苔黄，脉细。诊断：胎动不安（脾肾不足证）。治疗：（1）中药寿胎丸加减（菟丝子15 g，女贞子10 g，茯苓10 g，续断15 g，桑寄生15 g，白芍12 g，白术12 g，黄芩10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，杜仲15 g，丹参10 g），7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，早晚饭后1 h各服150 mL；（2）保胎贴7 d。

7月4日九诊：无腹痛、腰酸、阴道出血，一般情况佳。6月29日妊娠血激素三项：E2：547.70 pg/mL、P：18.70 ng/mL、HCG：42 448.86 mIU/mL。7月4日阴道彩超：子宫前位，大小70 mm×62 mm×54 mm，宫内见两个妊娠囊回声，其一大小27 mm×15 mm×13 mm，可见卵黄囊及胚芽回声，卵黄囊内径2.2 mm，胚芽长3.6 mm，见心管搏动，相当于孕6周1天。另一个大小23 mm×15 mm×12mm，可见卵黄囊及胚芽回声，卵黄囊内径2.4 mm，胚芽长3.0 mm，见心管搏动，相当于孕5周3天。左卵巢大小29 mm×27 mm，右卵巢大小29 mm×19 mm，双附件区未见明显异常回声。诊断：6+周孕-宫内双活胎，嘱患者定期产检。

3 讨论

附件囊肿多见于育龄期女性，病程长。来玉芹副主任医师认为正气内虚、脏腑气血功能紊乱，湿热瘀结阻滞胞宫、胞脉、胞络是形成附件囊肿的主要病因，当内调外治，内调以清热利湿、化瘀通络为治法，选方以自拟盆腔炎方加减，方中牡丹皮、赤芍味苦而微寒，既可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，红藤活血散瘀、清热解毒，《本草图经》记载红藤“攻血，治血块”。鸡血藤补血行血通络，路路通、皂角刺通经活络，医治“久病入络”，牡蛎、夏枯草软坚散结，鸡内金化坚消石，败酱草、黄柏清热解毒，茯苓渗湿健脾，枳壳、柴胡理气，甘草调和诸药。因癥瘕为“久病入络”，单用草木金石之品恐化瘀之力难以透达细小血络，故常选包含有昆虫和动物类的中药，咸味能软坚，虫药辛窜入络，能增强化瘀消癥之力[4]。全方配伍严谨，逐瘀不伤正，共奏“清热利湿、化瘀通络”之效。

《理瀹骈文》：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法尔”，指出外治法也重要，值得临床重视。中医外治法形式多样，因人、因地、因时制宜。上述病例灵活运用中医外治法，以穴位埋线、中药封包治疗为主。穴位埋线是指将可吸收性外科缝线置入穴位内，利用线对穴位产生的持续刺激作用防治疾病的方法[5]。中药封包治疗又称烫熨，即热敷法，是将药物加热后，在人体局部或一定的穴位来回慢慢滚熨及热敷，使药力和热力同时自体表毛窍透入经络血脉，通过温热刺激和药物的协同作用，通透皮肤，直接作用于腹部，达到温经活络、载药入络的效果[6]。内外合治可达到清热利湿、化瘀通络、消癥散结之功效，改善附件区组织代谢，促进包块吸收和消退。

来玉芹副主任医师临床上讲究辨病与辨证相结合，首先根据四诊资料及辅助检查明确诊断，然后根据中医理论，辨证施治。纵观诊疗过程，来玉芹副主任医师先辨病，次辨证，再议法，后议药，诊疗思路清晰，辨证准确，方药对证，内外合治，疗效尤佳。