冯立志
（广州中医药大学第一附属医院心肺康复科/睡眠医学科，广东 广州 510405）
鼾证在中医内科学中没有具体描述，但由于鼾证的中医证型及理法方药内容较多，临床证候表现复杂，中医院校的学生在临床见习中感到难以理解。既往的临床实习带教模式，通常先由学生问诊和查体，然后学生向带教老师汇报检查结果，最后由带教老师总结病例内容，往往导致学生对临床见习的兴趣明显下降、临床带教效果欠佳、不能很好地发挥出学生的主观能动性、难以系统地培养学生的中医临床思维。我们通过总结多次临床带教的体会，发现基于问题的教学法（Problembased learning，PBL）应用于中医鼾证的临床带教过程中，能让学生在思考中主动学习复杂的中医病证及如何辨证论治，现将临床带教体会总结如下。
1 PBL教学法的内容与实施
1.1 PBL 教学法的内容PBL 教学法是从一个问题引发，由带教老师和学生共同参与，在一个现实的环境中对需要解决的问题展开探究，一同寻找解决问题的办法，使学生既掌握了教学大纲的内容，又培养了学生独立思考及自我学习的能力。目前，PBL 教学法已被许多高校广泛应用［1］。PBL 教学法由加拿大麦克马斯特大学的一名美国教授首次提出［2］。该教学法与以往的教学方式有很大的区别，既往的教学往往以带教老师为中心，向学生宣传知识。而PBL 教学法把教学重点放在学生，带教老师作为配角，学生主动解决问题、主动探索科学知识。
1.2 PBL 教学法在中医鼾证临床带教中的实施中医内科学的教学内容大部分分为课堂教学与临床见习的2个过程。在课堂教学中，带教老师会按照教学提纲要求重点讲解疾病的定义、源流、诊断、鉴别诊断、辨证论治等内容，让学生掌握基本的中医基础理论知识，教学地点固定不变，教学方式单调重复。而在临床见习中，往往由于学生的临床经验较少，难以在临床教学中全面把握疾病，因此需要学生到特定的环境中去理解课堂的理论知识。在学校统一安排临床见习前，应该由临床带教老师安排学生查阅中医鼾证的相关资料，并提出相关问题，如什幺是鼾证、中医鼾证如何区分、诊断为鼾证需要哪些依据、中西医如何治疗鼾证等，学生可根据自己查阅的资料进行准备。在实际临床带教过程中，带教老师可根据现实生活、学生的认知水平和学习内容等提出相关问题，并引导学生进行思考。经过小组成员讨论和制定诊疗方案后，由其中一名组员进行口头汇报，其他小组成员对其问诊、查体、诊疗方案等内容进行评估，最终临床带教老师进行总结并评价［3］。其中，小组成员要根据教学要求，对鼾证的定义、诊断要点、辨证论治进行重点讨论，借此加强对鼾证的认识，提高对鼾证的诊治水平。PBL教学法在临床带教中的实施，学生作为主要的参与者，带教老师作为引导者，整个过程基本由学生自主完成，由被动学习变为主动探索。
2 PBL教学法的优势
2.1 PBL 教学法能够提高学生对鼾证的认识通过多次的中医鼾证的临床带教实践，学生普遍反映PBL 教学法比既往固定的教学方法更能让他们深刻地认识鼾证，促进他们对知识的运用，很好地从课堂理论学习过渡到临床应用。鼾证的含义：由于气道阻塞、气息出入受阻而导致的以睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止为主要特征的一种疾病。由于该病常常在夜间睡眠中出现，部分学生可能遇见过，但有部分学生可能没有直观地认识，往往对此比较难以理解。在鼾证中医临床带教开始之前，教师向学生们预先提出问题，使他们能够进一步思考，查阅鼾证有关的资料后，再提出其他问题，从而达到学习的目的，即在临床的问诊中，学生能够运用自己准备的资料，在实践中完善问诊技巧及内容［4］。因此，PBL 教学法的有效实施，提高了学生对临床见习的兴趣，促进了学生对知识的探索热情，加深了学生对鼾证的认识［5］。
2.2 PBL 教学法能够增强临床带教的效果在综合性高校的医学院系中，临床医生既是老师，又是教学方案的设计者和执行者。学生在临床带教教师的指导下，发挥他们的自主学习能力，在学习的过程中能够更快地发现问题所在，从而有针对性地加强对知识薄弱点的学习。临床带教老师引导他们通过各种途径破解问题，寻找答案，提高临床带教的学习效果。如鼾证和喘证的鉴别诊断，由于二者在症状上均可出现呼吸困难的临床表现，在病因病机中有相似的地方，学生在临床见习中常常容易将鼾证和喘证相混淆。通过PBL 教学法，带教老师能够很快地发现学生对于二者的鉴别要点模糊不清，进而在总结时可引导学生加强对这方面的认识。如喘证在多种急慢性疾病的过程中均可遇见，主要表现为喘息气促，呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动不能平卧等；鼾证是由于气道阻塞、气息出入受阻，在睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止的表现。二者的临床表现有相似之处，但只要引导学生认真理解《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”以及《诸病源候论》的“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”的内涵，就能很好地把握二者主要的临床鉴别依据，从而加深了对鼾证的认识。因此，通过PBL 教学法，能够大大加强学生对疾病的认识，促进临床带教的效果［6］。
2.3 PBL 教学法能够提高学生的临床逻辑思维能力传统的教学模式，以口授的形式为主，以教师为重点，授课方式单一、学习地点固定，学生被动接受知识，理解效率下降，不利于学生主动思考问题［7］。鼾证和喘证各有不同的证型和治法，课堂上教师常常把理论知识直接灌输给学生，学生往往只能死记硬背，难以理解和运用。而PBL 教学法是通过创设问题情境，以情境为基础、以学生为重点，学生通过在情境中的认知过程，逐渐加深对事物的了解，主动探索知识。PBL 教学法首先提供问题情境，让学生始终带着问题自主学习，通过查阅大量资料，在掌握了鼾证和喘证的基本概念和发病机制的基础上，搜集和获取新信息，有针对性地对问题进行逻辑性思考、推理和分析，从而能够准确地对鼾证进行辨证论治［8］。运用PBL 教学法，让学生在临床带教过程中巩固理论知识，加强基础知识与专业学科的联系，而且能够对临床资料进行归纳和选择性应用，运用临床逻辑思维能力对鼾证进行初步的判断，并将所学知识应用于解决临床实际问题［9］。
3 讨论
PBL 教学法是一种新的教学模式，其顺利实施需要具备一定的条件。带教老师不但要具有运用新教学方法的心理准备，还要有熟悉本专业知识、设计相应问题、准备教学资源、灵活调控教学环节等能力。在中医临床带教的实施过程中应该充分运用PBL 教学法的知识，以学生为中心，充分发挥学生的积极性和主动性，提高其解决实际问题的能力。因此，运用PBL 教学法为鼾证中医临床带教提供了一种较好的实践方式［10］。通过对临床鼾证真实病案分析，利用特有的睡眠监测图提高教学的生动性、直观性。PBL 教学法将学生的思考、推理、分析能力有机结合，能够充分地挖掘出学生所学的医学知识、激发学生的学习兴趣、锻炼学生的逻辑推理能力、培养学生的自主学习能力、促进师生的互动和交流、提高教学质量，更有利于培养学生创新能力。因此，通过我们多次的临床带教的验证，PBL 教学法是中医临床带教的重要方式之一，值得在中医内科学教学中推广运用。
