黄紫艳 刘 扬 吴辉渊
（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学附属医院肿瘤科，江西 南昌 330000）
全球每年约有将近200 多万患者死于肺癌［1］。非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常见类型，其病理类型包括腺癌、大细胞癌、鳞癌，较小细胞肺癌病死率低，但复发和转移率高。本病在中医属“肺积”范畴，刘嘉湘教授认为，肺癌病因正气虚衰，阴阳失和，复感外邪，邪气积于胸中不得宣发导致肺宣降失司，气不布津而为痰，痰凝血瘀，瘀毒胶结，久成肺积［2］。现代人嗜食肥甘厚腻，易生痰生湿，痰湿胶着难解而又易成瘀，NSCLC 术后患者体质较弱，机体运化功能变差，致痰、瘀难化。故辨析痰、瘀证在NSCLC 患者术后临床特征及对预后的影响，可为NSCLC术后患者诊疗提供临床现实意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2018 年1 月1 日—2020 年1 月1 日就诊于江西省中医院的70例NSCLC术后患者，和无肺系疾病的70 例亚健康人群。2 组年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准西医诊断、TNM分期参考《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021 版）》［3］。痰、瘀证证候标准参照《中医证候辨证规范》［4］。
1.3 入选标准纳入标准：（1）年龄15～75 岁；（2）术后病理明确为NSCLC，术前、术中并未见转移；（3）无其他严重疾病缩短生存期；（4）无神经、精神疾患；（5）签署同意书，依从性好。排除标准：（1）术后病理为其他恶性肿瘤；（2）合并其他严重并发症；（3）合并精神失常疾患；（4）理解能力、智力障碍。
1.4 研究方法
1.4.1 分组方法联合回顾、前瞻性研究方法将70例患者根据中医辨证分型，和70名无肺系疾病的亚健康人群对比分析差异。
1.4.2 随访情况进行电话、门诊及住院检查多种方式随访，记录可能存在影响术后预后，导致复发转移的各种因素。术后1 年内每3 个月随访1 次，第2 年后则6 个月随访1 次，随访内容有：肺部超声，胸部CT、MRI 和肿瘤标志物。随访2 年或至发生终点事件，并记录失访者的删失日期。
1.4.3 统计学方法采用SPSS Statistics 26.0 软件，以Spearman 检验分析相关性。Kaplan-Meier 法用于生存曲线分析，受试者特征（ROC）曲线探究痰、瘀证与复发转移的价值性。单因素和多因素分析运用COX 回归和生存曲线。
2 结果
2.1 NSCLC 术后患者痰、瘀证分布状态NSCLC 术后患者痰证27 例占38.6%（27/70），高于正常人群的11.4%（8/70）（P＜0.001）；瘀证21 例占30.0%（21/70），高于正常人群的7.1%（5/70）（P＜0.001）。见表1。
表1 NSCLC术后患者与无肺系疾病的亚健康人群痰、瘀证分布比较（例）
2.2 NSCLC术后患者痰、瘀证与术后临床特征关系痰、瘀证与年龄（P=0.012）、性别（P=0.002）、吸烟（P=0.030）、临床分期（P=0.014）、分化程度（P=0.005）有关，与病理类型（P=0.941）无关。见表2。
2.3 NSCLC 术后患者出现和未出现复发转移的痰、瘀证分布情况随访2 年，失访0 例，复发转移35 例，出现复发转移的痰、瘀证患者均多于未出现复发转移者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.4 NSCLC 术后患者证型与转移相关性分析经Spearman 检验分析，痰、瘀证与术后复发转移呈正相关。见表4。
表4 NSCLC术后患者证型与转移相关性分析
2.5 痰、瘀证对NSCLC患者术后复发转移价值、ROC曲线分析痰、瘀证对术后复发转移存在价值。见表5、图1。
图1 痰、瘀证预测NSCLC患者术后转移ROC曲线
表5 痰、瘀证对NSCLC患者术后复发转移价值
2.6 COX 比例风险回归模型分析随访2 年，失访0例，复发转移35 例，未出现转移35 例。临床分期、吸烟、痰、瘀证是影响复发转移的危险因素。见表6。
表6 COX回归分析影响NSCLC术后患者复发转移的因素
2.7 NSCLC 术后痰、瘀证患者生存曲线分析痰证＞1.5的NSCLC 患者术后2 年复发转移率高于痰证＜1.5 的患者，Log-rank（x2）=35.625，P=0.001；瘀证＞1.5 的NSCLC 患者术后2 年复发转移率高于瘀证＜1.5 的患者，Log-rank（x2）=26.772，P=0.001。见图2。
图2 NSCLC术后痰、瘀证患者生存曲线
3 讨论
《三因极一病证方论》言：“喜则伤心……故成肺积，名曰息贲；息贲者，以积气喘息贲溢也”，此即论今之肺癌。沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出邪积胸中，邪正相搏，正不胜邪，结而有块成形。临床表现易从火化，有虚实之分，虚火易耗气，肺气虚受邪侵袭致肺癌。实火易伤津，炼津为痰，痰凝为瘀，痰瘀互结成毒发为肺癌。故肺癌病机一为正虚，二为邪盛。其病理因素痰、瘀为关键诱发因素。因肺为华盖为娇脏，易感外邪，宣降功能失常，津液停聚为痰，日久成瘀。“脾为生痰之源、肺为储痰之器”“脾气散精，上归于肺”，肺接收脾所生之痰，当肺失宣发肃降时，则就会积聚成病理之痰，故不难理解肺癌患者常多痰。肺癌与血液高凝密切相关，容易并发静脉血栓栓塞［5］。故肺癌患者易出现痰、瘀表现，提示临床治疗注重化痰、散瘀、消炎、抗感染，运用抗血小板聚集药物防止血液凝聚。吴姗姗等［6］选择所在医院晚期NSCLC患者101例，其中气血瘀滞和痰湿蕴肺证占比排第二、第三。李巧玲等［7］认为邪气积于胸中，聚而不散，成痰成瘀渐而成毒，久而为积发为肺癌，最常见痰证。以上可知NSCLC 术后易患痰瘀证。2019 年癌症中心发布数据表明肺癌是我国发病率、病死率最高的疾病［8］，故探究其预后因素具有现实价值。Abbas Muhammad 经回顾性分析得出相关凝血指标与NSCLC 患者预后不良相关［9］。因此NSCLC 的治疗应密切关注凝血指标，运用抗凝药物或疗法。
本研究可知NSCLC 术后证型以痰、瘀证为主，且痰证更多。经分析表明NSCLC 术后痰、瘀证多见于老年、男性、分化低、分期晚、吸烟人群。这与周舟等［10］研究的某些结论不谋而合，Ⅰ期到Ⅳ期肿瘤进展演变，耗伤肺气，且老年患者肺气更易虚损，气虚则无以运化津液而为痰，气虚则不能推动血行而为瘀。且男性吸烟者多于女性，浊气入肺，影响气道，气道不通而成毒气发展成肺癌，长期抽劣质品种烟，更易伤肺。肿瘤细胞分化程度低，恶变程度更高，恶性度越高，肺气虚损越明显。肺癌与吸烟相关已是常识，2021 年因吸烟导致的肺癌而死亡的人数有107 870 人，还有3000 多人死亡是因为二手烟［11］，不过近些年非吸烟肺癌患者比例在两性中缓慢增加，但总体而言吸烟仍是导致可预防性肺癌死亡的主因。周舟等［10］的研究亦发现NSCLC ⅢA 期以痰湿瘀阻证为主，说明痰、瘀证常发生在NSCLC 临床分期晚的患者中。本研究得出结论瘀证与组织病理类型无关，Hammouda Amina 等［12］的研究也表示凝血因子导致的高凝状态和肺癌组织学无相关性。
Spearman 检验分析得出患痰、瘀证患者易出现复发转移。笔者认为此是因为痰、瘀既是病理产物又是致病因素，易与毒邪胶结成瘤，耗伤正气，导致体虚毒盛。人体发病主要归结于正虚和邪盛，正虚则抗病力弱、抵抗力差，疾病易复发转归、预后较差；毒是致病因素，毒盛导致发病迅速、疾病复发影响预后，故痰、瘀证肺癌患者更容易复发转移。现代医学表明肿瘤细胞产生的蛋白酶、溶酶体酶、水解酶和糖苷酶等相当于中医的痰浊，痰浊是癌症发生的内因，也是癌症转移的必要因素［13］。基于痰浊理论不同名家虽具体诊治不同，创制了各种方药，如化痰消瘤方、祛瘀化痰方、清肺化瘀解毒方等，但化痰都为根本之法［14］。
现代医学检验指标可以与中医理论相联系，说明中西医存在共通之处。中医是经过几千年印证的，在临床工作中可以基于中医痰、瘀经典思想中关于诊治肺癌的理论，探索新型中西医诊疗手段。本研究可为临床改善NSCLC 患者术后预后和防复发、防转移治疗提供指导，在临床诊治NSCLC 术后患者过程中重视痰、瘀证，尤其是痰证，因为痰证是瘀证的前期，防患于未然。笔者也将深入探究痰、瘀证影响NSCLC 术后的病因机制。
