郭天禄 寇化洪 仇圣棠 鲁 军 龚小明

（四川省梓潼县中医院名中医工作室，四川 绵阳 622150）

难治性反流性食管炎是临床常见的难治性上消化道疾病，多认为其发病机制为食管下括约肌功能失调、胃液或混合肠液反流刺激等，引起食管黏膜炎性病变［1］。其主要临床表现为烧心、胸骨后痛、反酸、嗳气、恶心、腹胀等症状，容易诱发包括食管癌在内的多种并发症［2］。目前临床治疗该病主要采用抑酸疗法，但是仍有相当多患者的症状得不到明显改善，病情持续发展，最终导致癌变。仲景名方旋覆代赭汤治疗此病效果颇佳，但目前对于其功效的认识，多局限于和胃降逆、化痰下气，无法全面反映此方治疗难治性反流性食管炎的方证特点。因此，进一步探讨难治性反流性食管炎的病因病机以及旋覆代赭汤治疗该病的中医机制，有利于中医临证水平的提高。

郭天禄（以下简称郭老），副主任中医师，全国基层名老中医，四川省中医药管理局中医药学术传承指导老师，首届文昌名医，郭氏内科家传第四代传人；临证50 余年，对于脾胃疾病，学验俱丰。郭老法仲景而巧治疑难，遣经方而屡起沉疴，其认为难治性反流性食管炎乃胃中诸物随气而往，冲而向上，逆而至咽，久久而得，祸根深种。“水血共病”是其重要病机，旋覆代赭汤活血利水，当重而述之，故抛砖引玉，以飨同道。

1 水血共病是难治性反流性食管炎的重要病机

目前，难治性反流性食管炎多归属于中医“吞酸”“呃逆”等范畴，多与情志不畅、久病失养、饮食失调、劳累过度相关［3］，以烧心、反酸、嗳气、恶心、胸痛为主要表现，基本病机为脾胃升降失司［4］。欲求升降有序，须正本清源。本于肝气横逆者，疏肝解郁，予以柴胡疏肝之类［5］；本于寒热错杂者，清热散寒，可遣半夏泻心之列［6］；本于食积气郁者，行气消食，保和三仙可用［7］；本于脾胃虚弱者，健脾和胃，四君参苓能参。此四者，医者多有阐述，兹不赘言。然而“水血共病”是难治性反流性食管炎的重要病机，临床医家虽有提及，却鲜有详述。

水血以气为枢，休戚相关。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，明言气乃津液水谷所化；亦云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，晓喻气乃精血之源。《素问·阴阳应象大论》记载：“气归精，精归化……化生精，气生形”，警示气以化而生精。气正能生津化血，气病则水血两困。难治性反流性食管炎，其本在“反”，祸在气逆，气行不得其道，气化不循其常，以致津液渍为水瘀，变邪为害。而唐容川《血证论》记载：“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气。气之所至，水亦无不至焉……总之，气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”，示水饮之病，求之于气。清代吴瑭《温病条辨·治血论》言：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”［8］，述血瘀之患，得气自解，亦是此理。

水饮困中则升降不灵。脾胃居于中焦，一者升清，一者降浊，乃气机升降之枢纽。脾胃斡旋不利，升降失序，升者不及，降者无力，气逆而冲上，则烧心、反酸、嗳气、恶心诸症皆起。然水饮瘀血盘踞中焦，结而不散，抟而不消，则为气逆之肇。水饮，为体内水液代谢失常，运化输布障碍，水湿集聚于机体局部脏腑经络而发。胃者，水谷之海，水液必经之道；水饮为患，胃首当其冲。诚如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。水液入口，首入于胃，胃气转输，精气游溢，而后得脾之运化、肺之宣降、膀胱气化滋布全身。胃安则水液各行其道，自擅其功。胃伤则水液无从以化，变邪酿祸；饮滞于胃，中气不行，阴邪氤氲，阳气不展。

水饮为患则气衰血瘀。胃者，阳明之主，乃多气多血之性。中焦气机乖戾之证，水饮耗气有责，瘀血内停亦是主因。气为血帅，血为气府。血得气而行，失气则瘀。水饮伤气在前，瘀血阻络于后。旧血不去，新血难生。《金匮要略》言：“血不利则为水”，清代唐容川《血证论》中记述：“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”“水病则累血”“血病而兼水”。瘀可化饮，饮可生瘀，饮瘀互抟，阳气内耗，虚者愈虚，实者愈实，升降难秉其常，自斡旋失司，抑或逆而向上，抑或停而阻中，而成“阳无所归而不升，阴无所纳而不降”［9］之态，聚于心下则胃胀痞满不休，上逆口咽，则反酸嗳气时作。而饮瘀者，变化万端，可郁久化热，见烧心胃灼之候；能伤阳耗气，现隐痛呕吐之象。

2 水血共病中焦 亦为旋覆代赭汤之所主

旋覆代赭汤乃治疗反流性食管炎的降逆第一方［10］，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。此方由旋覆花三两、人参二两、生姜五两、赭石一两、炙甘草三两、半夏半升、大枣十二枚组成。该方以生姜用量最重，配伍半夏半升，二者合用，乃取散饮降逆之效。诚如俞麟州言：“旋覆代赭汤重在胃虚夹饮，水气上逆而作噫”。然人参、大枣、旋覆花、赭石四品共施，虽居降逆之效，确也是治血而为。

人参，味甘性温，归心、肾、肺、脾经，益气血、和津液、降逆气、调脾胃。大枣，首载于《诗经》［11］，明代李时珍《本草纲目》言：“枣，味甘、性温，能补中益气、养血生津”，明言其养血之功。而彭浩等［11］从当归四逆汤的研究中发现，仲景治疗血虚寒厥之证，大枣用量独重，多达25枚之数；细究其因，大枣除具补气健脾之效外，助营生血之功亦可见一斑。旋覆花，《神农本草经》记载其味咸，性温，温可通阳，咸入血分；南朝齐梁时的陶弘景在《名医别录》中，则谓其能通血脉、益色泽。清叶天士宗《金匮要略》疗肝着之旨，以旋覆花通络之功，行辛润之用，悟出络病治法。赭石，《长沙药解》谓之入足阳明胃经之药；《名医别录》言其“养血气……主血瘀、血痹”；《本草再新》称其治血分去瘀生新。人参补气之效验，大枣补血之功显，旋覆花通脉之力强，赭石化瘀之效着，四品并予，则气血得养、水瘀得消、脉遂能通。而现代研究发现，旋覆代赭汤除具有促进胃动力以及抗炎作用以外［12］，一项重要作用便是促进血液循环、消除胃的组织水肿［9］。旋覆代赭汤不仅为胃虚痰阻所宜，治疗水血共病更是效如桴鼓。

郭老临床治疗此疾，常以此方加减为用，重气之用，着水血之化。若是伴有痛甚，则加九香虫、刺猬皮。九香虫，性温味咸，善于行气止痛；刺猬皮，味苦性平，功在化瘀止痛。如《本草便读》记载“九香虫……气血双宣”，并认为其“蠕动、气香、味咸之物，似又能流通血脉耳”；《本经逢源》谓：“猬皮……锐利破血也”。二者合用，则气血两顾、双管齐下。若是反酸甚，则配浙贝母、煅牡蛎。浙贝母，性微寒味苦，能开郁；牡蛎，性寒味咸，主收敛。如《景岳全书·本草正》言浙贝母“最降痰气，善开郁结”，《本草经集注》言：“牡蛎……贝母为之使”；二者制酸之中，巧以治气。若是嗳气甚，则遣紫苏梗、枇杷叶。紫苏梗，味辛性温，能下气化饮；枇杷叶，味苦性微寒，主降气消痰。如《本草崇原》所述：“紫苏梗……主宽中行气，消饮食，化痰涎。治噎膈反胃，止心腹痛”。《本草纲目》云：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕”。二者齐施，降气之中妙以化痰（饮）。

3 验案举隅

杨某，女，68 岁。2022 年1 月29 日就诊。刻下症：反酸、嗳气、胃脘作痛10余年，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻、舌下脉络曲张，脉弦。余无他症。胃镜下确诊为反流性食管炎。求治多方，时效时庸，今来门诊。诊断：西医：难治性反流性食管炎；中医：呃逆，水血互病、胃虚气逆证。治法：化瘀蠲饮、补虚降逆。处方：旋覆花（包煎）10 g，赭石10 g，党参15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大枣15 g，甘草3 g，浙贝母9 g，牡蛎（包煎）30 g，金钱草18 g，延胡索15 g，紫苏梗15 g，枇杷叶10 g。共5 剂，水煎服450 mL，2 日一剂，每日3 次，每次150 mL。

二诊：患者诉反酸、嗳气好转，胃脘作痛仍甚，口渴，舌淡胖、略有齿痕、舌下脉络曲张稍减、苔白稍腻，脉弦。处方：旋覆花（包煎）10g，赭石10 g，党参15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大枣15 g，甘草3 g，浙贝母9 g，牡蛎（包煎）30 g，九香虫10 g，刺猬皮10 g，紫苏梗15 g，枇杷叶10 g。共10剂，水煎服450 mL，2日一剂，每日3次，每次150 mL。

三诊：患者诉除胃脘隐痛外，诸症皆去。舌淡苔薄白，脉弱。处方：旋覆花（包煎）10 g，赭石10 g，西洋参15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大枣15 g，甘草3 g，九香虫5 g，刺猬皮5 g。共10 剂，水煎服450 mL，2 日一剂，每日3 次，每次150 mL。胃镜复查：慢性浅表性胃炎。随访3个月未复发。

按语：“久病必瘀”“血不利则为水”“水血互病”乃难治性反流性食管炎的重要病机，旋覆代赭汤纳降逆、活血、散饮、补虚为一体，对于久治不愈之难治性反流性食管炎颇有奇效。一诊患者一派水血共患之象（饮重于瘀），处以旋覆代赭汤加减，重在散饮；二诊时，诉口渴，示饮邪渐退而瘀血仍重，加九香虫、刺猬皮；三诊时，因久病而虚，气阴两亏，隐隐而痛，故将活血之品减量，易党参为西洋参，以图万全。

4 结语

近年来，难治性反流性食管炎在我国的发病率呈逐年上升的趋势［2］，水饮瘀血互结为该病的主要病机之一，而旋覆代赭汤治疗此病的机制非仅仅补虚化饮，更胜在血水两治。全面认识反流性食管炎的病机，多角度分析旋覆代赭汤对该病的治疗机制，既有利于提高中医的临证诊治水平，又可扩大旋覆代赭汤的治疗范围。