李红旗 郑福增 武圣超
郑福增教授是河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）骨伤科学术带头人，硕士研究生导师，从事骨伤科医疗、教学及科研工作30余载，师从朱良春教授、娄多峰教授，临证经验丰富，尤其对类风湿关节炎、膝骨性关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病等骨科疾病颇有研究，灵活运用益肾疏肝法治疗更年期膝骨性关节炎，辨证精准、用药得当、疗效显着，其治病思路及方法颇有参考价值。现将从病因病机、辨证论治、典型病案、临证体会四个方面详细论述郑福增教授相关治疗经验。
1 病因病机
妇女更年期是由于女性卵巢功能日渐衰退到最终完全消失的过渡时期，其发生年龄段多介于45~55岁，皆因生理和心理改变而出现的相应临床症状，常见有月经紊乱至消失、烦热汗出、腰膝疼痛、畏寒肢冷、烦躁易怒、情志异常、头晕耳鸣、心悸失眠、记忆力降低等与绝经相关的临床症状[1]，中医谓之“绝经前后诸症”，其以肾虚为基本病因病机，肾之阴阳失去平衡，进而导致心、肝、脾三脏受到影响，并引起相关的生理和病理变化[2]。膝骨性关节炎以膝关节软骨增生、破坏，进而造成关节肿胀、疼痛、功能障碍，其是由多种原因导致关节软骨磨损、退化而引起的一种慢性退行性改变[3]。郑福增教授认为：在女性更年期期间，其身体素质和体内的激素水平都比之前发生了明显变化，打乱了下丘脑-垂体-性腺轴相互之间的平衡制约关系，导致体内雌激素水平降低，而女性一生用以保持骨骼优质健康的关键因素就是雌激素，它能促使骨的吸收和重建达到平衡，对骨骼的形成起主要作用。因此雌激素水平的降低，进而导致骨密度降低，骨的胶原蛋白及有机质降低，脆性增加，成骨细胞能力下降，破骨细胞能力增加，造成骨骼易于磨损。中医学经典着作《黄帝内经》中描述为“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，对骨痹的病因进行了详细的叙述。《素问·上古天真论》中描述:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，详细的指出女性在“七七”阶段生理衰退变化的原因。由此可见，肾气的盛衰主导女性生理变化的各个阶段，“七七将至”，天癸衰竭，肾气渐衰，冲任二脉渐虚，故女性精血不足，肾气虚弱致脏腑失于濡养，人之阴阳失于平衡，使女性易患更年期综合征。总的来说，更年期女性的膝骨性关节炎，它是一个由冲任脉虚，天癸竭，肾气虚衰而致肝肾亏虚、筋骨痿弱引起的以疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现的症候群疾病[4]。
2 辨证论治
更年期膝骨性关节炎主要病因是肝肾亏虚，兼以肝郁。女性随着年龄的增长，肾气渐亏，肾水不足，肝阴亦不足，而肝喜条达而舒畅，肝阴不足则郁而不畅，从而出现相应的情志疾病[5]。因此郑福增教授在临床治疗上，以补肝肾为主，兼佐以疏肝，运用益肾疏肝法治疗膝骨性关节炎取得了让患者满意的疗效。具体来说，该病可分为肾阴虚、肾阳虚、肝肾亏虚三种类型。郑福增教授运用自拟经验方为主方，然后依据证型适当加减，辨证论治。自拟经验方主要药物为：桑寄生、当归、独活、羌活、桂枝、川芎、桑枝、木香、地龙、木瓜、芍药、乳香、菟丝子、杜仲、淫羊藿、补骨脂、栀子、柴胡、黄芩、制香附、郁金。
2.1肾阴虚型 膝关节酸软而痛，久坐久立后疼痛加重，膝关节发热，轻微肿胀，遇热痛甚，得凉痛减，口眼干燥，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，舌红少津，脉细数。治以滋补肾阴，濡养筋脉。方以自拟经验方为主方，配伍知母、青蒿、天花粉、银柴胡等滋阴泄热，平衡阴阳。
2.2肾阳虚型 膝关节酸冷疼痛，畏冷肢凉，遇热痛减，得寒痛甚，伴腰部冷痛，小便清长，夜尿增多，下腹冷痛，面色白，舌淡、苔白，脉沉细。治以补肾壮阳，温脉止痛。方以自拟经验方为主，加补骨脂、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉等温补肾阳，补益精血。
2.3肝肾亏虚型 膝关节隐隐作痛，腰膝酸困沉乏，间歇发作，久行久立、行走过累则痛不已，遇劳则重，进而关节变形，屈伸不利，且伴随出现腰膝酸软，神疲乏力，失眠健忘，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。症属肝肾亏虚，治以补益肝肾、通络止痛，方以自拟经验方为主，加菟丝子、枸杞子、淫羊藿滋补肝肾，龟甲胶、鹿角胶育阴潜阳。
3 典型医案
段某，女，51岁。2017年5月26日就诊。主诉腰膝冷痛、双膝关节疼痛不适一年，加重三个月。症见：腰膝酸软，畏寒肢冷，膝关节疼痛不适，遇风、遇凉痛甚，时至春末夏初，仍穿较厚大衣，久坐久立，劳累后双膝疼痛加重，小腹及下腹时有冷痛，记忆力差，烦躁易怒，兼有全身神疲乏力，纳眠差，小便清长，舌淡、苔薄白，脉沉细，已绝经半年，平素体健。查双膝关节DR示：双膝关节间隙变窄，呈现内窄外宽，以右侧为重，髁间嵴增生，关节边缘有骨赘形成，右膝关节面稍有不平，关节间隙内有游离体形成，初步印象为双膝关节骨性关节炎，证属肾阳虚。方以桑寄生30 g，独活15 g，地龙12 g，木瓜18 g，川牛膝18 g，菟丝子30 g，山萸肉12 g，杜仲18 g，淫羊藿18 g，补骨脂18 g，肉桂15 g，郁金18 g，制香附15 g，柴胡12 g，栀子15 g，黄芩18 g，木通15 g，干姜9 g，甘草6 g，大枣5枚。12剂，水煎服，用毛巾或干净白布包药渣热敷双膝关节，另口服益肾蠲痹丸以巩固疗效。方中桑寄生、独活、地龙、木瓜、川牛膝祛风湿、补肝肾、强筋骨、疏筋活络；菟丝子、山萸肉、杜仲、淫羊藿、补骨脂及肉桂补肾助阳、散寒通络、益精血；制香附、郁金疏肝解郁以调情志；栀子、黄芩、木通、柴胡疏肝柔肝泻火，防止肾阳足而肝火旺；干姜散寒助阳；甘草调和诸药；大枣补中益气。诸药合用，共奏药效。
半月后复诊，患者诉双膝关节疼痛有所减轻，行走距离有所增加，畏寒肢冷、烦躁易怒现象有明显改善，但睡眠不佳。前方有效，酌情加减，加酸枣仁15 g，远志15 g，合欢皮12 g。取15剂。20天后复诊，双膝关节疼痛明显缓解，精神佳，眠差症状消失，余症皆有缓解。
4 临证体会
更年期综合征是临证中最常见的疾病，其临床症状广泛，对女性的身心造成很大的困扰。膝骨性关节炎是更年期最容易并发的症状之一，更年期膝骨性关节炎是由肝肾亏虚、筋骨痿弱引起的以疼痛、活动功能障碍为主的相关疾病。肝有藏血之功、肾有藏精之用，“精血互为同源”、“肝肾亦同源”，故肾气之不足则致肝血虚衰，精血化生不足则濡养筋骨之功降低，致骨衰髓弱形成骨痹[6]；肝藏血，肝主疏泄，调畅情志，肾精亏虚则肝血不足，致两脏在情志上互相影响，从而导致出现更年期烦躁易怒、心中懊恼等一系列情绪异常的临床症状[7]。因此在治疗上，要加上石决明、珍珠母、制香附、郁金、合欢皮等平肝疏肝安神类药物，以缓解相应的情志异常现象。总之，用益肾疏肝法治疗更年期膝骨性关节炎是目前多数医家的基本共识，虽然肾虚兼证分型不一，但郑福增教授认为，其本病以肝肾亏虚，兼以肝郁为基本病机，以益肾疏肝法为指导原则，运用自拟经验方辨证加减，药少功专，直指病机，疗效显着，易于推广，为临床更好地治疗该病提供了新的思路和方法。
[1]闫军堂，刘敏，赵伟鹏，等.王庆国教授治疗更年期综合征经验[J].北京中医药大学学报，2011，34(6):421-423.
[2]马哲.王平教授运用补肾疏肝法治疗更年期综合征的经验[J].光明中医，2011(10):1982-1983.
[3]薄云，李淑英，赵丽艳，等.疏肝滋肾法对女性骨关节病患者激素水平及炎症因子的影响[J].辽宁中医杂志，2017(6):1193-1195.
[4]刘庆彬，戴杰.杨世忠教授治疗更年期综合征经验总结[J].光明中医，2011，26(1):40-41.
[5]薄云.疏肝滋肾汤治疗膝骨关节炎临床研究[J].河北中医药学报，2016，31(4):15-19.
[6]廉伟，刘雁峰，江媚，等.肖承悰教授治疗更年期综合征经验撷萃[J].环球中医药，2013，6(1):20-21.
[7]汪文来，刘铭福，鞠大宏，等.补肾活血法治疗绝经后骨质疏松症方药分析[J].中国医药导刊，2011，13(5):859-860.
