田 菲 张晓杰
（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院皮肤科，山东 济南 250000）
五苓散出自《伤寒论》，本是用来治疗太阳蓄水证，多因太阳病发汗不当，邪气由表及里，阻碍膀胱气化引起下焦蓄水。纵观临床，众代医家多从脏腑辨证的角度认识五苓散的方证，如陈明、张静生认为膀胱气化不利是五苓散的核心病机，而鲜有医家从开阖枢角度理解其病因病机［1，2］。作者尝试从三阴三阳开阖枢的角度理解，认为太阳开机不利是五苓散方证的根本病因病机，五苓散适用于周身水液代谢障碍的各种疾病，如果仅从膀胱气化不利来分析五苓散则局限了五苓散的主证。
1 三阴三阳开阖枢
《三因极一病证方论》曾说道：“天有六气，人以三阴三阳而上奉之”。三阴三阳开阖枢理论是千百年来古人感知季节随着天体运动而变化，观察太阳东升西落、月亮阴晴圆缺等事物发展规律，从“象”中抽离出来的描述气的运动变化的一种理论。治病必求于本，而生之本，本于阴阳。所以正确理解三阴三阳，从开阖枢的角度把握疾病的动态发展过程，对于认识疾病的病因病机和发展过程、治疗疾病具有重要的临床意义。
1.1 三阴三阳开阖枢的理论依据
1.1.1 三阴三阳理论三阴三阳理论源自阴阳学说。《黄帝内经》曰：“生之本，本于阴阳”。但是阴、阳只能说明事物“质”的变化，而不能说明“量”的变化。《道德经》曾说：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。顾植山［3］指出这里的“三生万物”之“三”就是指“开”“阖”“枢”。阴阳气有了“开”“阖”“枢”三种运动变化的形式，所以有了万事万物的生长变化。阴阳各有开、阖、枢，而为了更好地描述阴阳气之间的不同变化形式，又将阴阳气按量的多少分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴。中医强调“整体观念”“天人合一”的思维模式，《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”。人与自然界是一个有机的整体，人体随着大自然的变化产生相应的周期节律，因此三阴三阳也影响着人体气机的升降。阴阳的气机运动变化贯穿事物发展的始终，所以三阴三阳既是顺应自然变化，对自然界阴阳离合的六个时空段的划分，也是对人体气化六种状态的表述。
1.1.2 阴阳离合理论自然界阴阳的盛衰变化可以理解为一种周期性的离合运动［4］。《吕氏春秋》曰：“夫物合而成，离而生”，离合状态相互转换又相互依存。基于阴阳，阴阳的离合具有对立统一性和可分性。阴阳“离”，则生三阴三阳。三阴三阳因各部分特质不同而发挥不同作用，但并不是孤立起作用而是各部分相互协调，融合贯通，故三阴三阳又可以合为一阴一阳。阴阳的这种“离合”理论，对于临床有重要的意义，如《伤寒论》既有六经分证的“离”状，又有合并、并病的“合”状［5］。
1.2 三阴三阳开阖枢的概述气是万事万物的基本组成部分，气的运动变化产生了宇宙的运动。而开阖枢则是用来描述阴阳气机变化的运动形式。阴阳的开、阖、枢产生六气，三阴三阳的开、阖、枢决定了六经各自的属性和不同的特点，所以理解三阴三阳的开阖枢运动对于指导六经辨证具有重要的临床意义［6］。
现代医家常用门闩、门扇、门轴形象地形容开阖枢的三种状态。《说文解字》：“开，张也”。开具有打开、开启的意思。《说文解字》：“阖，门扇也”。阖即是指门扇关上的状态。《说文解字》：“枢，户枢也”。枢，即是门轴，具有枢纽、枢机的意思。张志聪曾提到：“开阖者，如户之扉，枢者，扉之转枢也，舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢”。门轴功能失常，则不能正常开关门，若门的开关功能失调，则门轴就没有发挥功能的余地。尽管三阴三阳具有开阖枢三种不同的状态，但三者必须密切配合才能维持阴阳平衡，实现气机的升降出入。
1.3 三阴三阳开阖枢的功能“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。唐代王冰曾注释“开阖枢”说道：“开、阖、枢者，言三阳之气多寡不等，动用殊也。夫开者所以司动静之基，阖者所以执禁固之权，枢者所以主动转之微，由斯殊气之用，故三变之也”。《黄帝内经》根据阴阳含量的多少将阴阳分为三阴三阳，而又根据三阴三阳的不同运动变化形式，进一步划分为“开、阖、枢”。其中“开”具有升发、运动的特性，“阖”具有收敛、受纳、积蓄的特性，“枢”则可以畅达、沟通为枢纽。
太阳主表，为阳中之开，具有上升、布散的功能，外则可以疏布营卫之气，抵御外邪，内则可以蒸腾气化，布散津液，调节水液代谢。阳明为阖，为三阳之里，阳明主降，可以受纳腐熟水谷，化生气血津液。少阳为枢，沟通表里内外，畅达周身气机，是阴阳转换、离合出入的关键点。太阴为阴中之开，司水谷精微的输送，可以化生营卫之气。厥阴为阴中之阖，既是两阴交尽，又是阴尽阳生。少阴为阴中之枢，可以交通心肾。三阴三阳在开阖枢的正常功能下实现人体气机的升降出入，从而阴平阳秘，脏腑阴阳气血协调。
2 太阳为开
2.1 太阳为何为开《素问·阴阳离合论》中曾表述：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲，太冲之地，名曰少阴，少阴之上，名曰太阳……”，顾植山根据此条文结合太极、洛书绘制了顾氏三阴三阳太极时相图（见图1），并分析指出太阳在东北方，冬至过后，正是阳气渐开之时，故为阳之“开”［7］。太阳为开是太阳寒水的重要内涵。
图1 顾氏三阴三阳太极时相图
2.2 太阳为开的相关脏腑太阳相关脏腑主要是膀胱、小肠、肺。《四圣心源》曰：“太阳以寒水主令，足太阳膀胱，水也，手太阳小肠，火也，火水异气，而以寒水统之，缘水位于下而生于上”。太阳经主寒，足太阳膀胱经和手太阳小肠经相互配合以温阳散寒，完成太阳在人体主开的功能［8］。
太阳的气化功能与足太阳膀胱经联系密切。足太阳膀胱经循行主要分布在人体的后面，在目内眦与手太阳小肠经相接，在足小趾外侧与相表里的足少阴肾经相接。《素问·阴阳离合论》中有“太阳根于至阴……名曰阴中之阳”的记载。膀胱乃州都之官，藏津液而司气化。在肾阳的温煦作用下，起于下焦的卫气和周身的津液可以向上外达于肌表皮毛，发挥“熏肤、充身、泽毛”之效，此乃太阳主开之意。
膀胱的气化功能本质上是升清降浊，但是其离不开小肠泌别清浊的功能，所以古人将足太阳膀胱经与手太阳小肠经相联系，体现了水火二腑既相互对立又相互依存的关系［9］。
《素问·五运行大论》曰：“北方生寒，寒生水”。在后天八卦中，坎水居于正北位。但先天八卦中，坎水居于正西金位。肺在五行中属金，且肺为水之上源，结合肺朝百脉、肺主皮毛的生理功能，肺脏与膀胱协同调控津液输布代谢，与太阳主开的内涵相符。
2.3 太阳为开的生理意义《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。可知阳气在生命的各个环节均发挥重要作用。张景岳曰：“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也”。太阳主一身之表，太阳功能主要帮助阳气外出、发挥阳气的作用。阳气的作用主要表现在卫外和气化等。卫外表现在抵御外邪，调和营卫，主司腠理的开合。气化主要表现在调节周身的水液代谢。太阳为开，是把“门”打开，释放阳气的过程，有利于万物的生长发育。
2.4 太阳开机不利的病理表现太阳开机不利的原因可分为外因、内因或兼而有之。外因为外邪侵袭肌表，如我们常说的太阳中风证、太阳伤寒证。风、寒等邪气侵袭肌表，束缚太阳开机，阳气开发受限就会引起太阳病。《伤寒论》在太阳病开篇讲到：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。风寒邪气入侵，太阳开机不利，人体卫外功能就会受到影响，进而影响人体阳气的布散和运行，出现无汗、身痛、恶寒等表症。若太阳之气郁闭或阳虚不能布散卫气，则表邪伐里入卫，极易催生暴病。《灵枢·根结》曰：“故开折，则肉节渎而暴病起矣；故暴病者，取之太阳”。内部原因为机体本身阳气虚，无力鼓动阳气的运行，这时由于痰饮、水湿的因素阻碍阳气的化生，太阳的开机也会受到影响。如阳气气化不利，下焦膀胱无力蒸腾气化水液代谢，则可能引起水液代谢障碍的相关疾病如痰饮、水湿、蓄水。水饮阻碍则气化无力，气化无力则水饮更甚，形成恶性循环。
3 基于太阳为开解释五苓散方证
3.1 五苓散源流五苓散最早见于《伤寒论》，是治疗太阳蓄水证的代表方。《伤寒论》71 条首次提到五苓散。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气合则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。72 条说道：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》也说：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。可见“脉浮”“小便不利”“渴”是五苓散的核心症状。
3.2 五苓散病机作者认为太阳开之不及，气化失司，水液代谢障碍是本方的根本病因病机，本方重在开太阳，恢复气机升降，使邪水去，真水布。外邪侵袭肌体首先侵犯太阳，此时正气充足，与邪气交争于表，太阳病本应“遍身微汗出”，这里发汗太过而出现“大汗出”，进而导致小便不利、津液代谢失调。本方病位在太阳，太阳主一身之表，此时气血浮盛于表，脉便随阳外浮，故脉浮。表邪未解，故微热。太阳主敷布津液，此时太阳受邪，开机不利，气化功能失调，津液不能上承，故口渴，渴欲饮水。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱代谢功能失司，废水不能排出体外，故出现下焦蓄水的小便不利的症状。五苓散可以恢复太阳开机，条畅气机，表里双解，外疏表邪，内疏津液。
津液是太阳开的物质基础，津液在卫气作用下循环代谢，散布体表，以沟通表里内外，畅达周身阳气。开太阳是促进周身水液代谢的关键，太阳开机不利，会导致人体水液循环障碍，一方面可能引起水液积聚，另一方面则可能因津液运行障碍而出现局部干燥之象。而五苓散不仅可以治疗膀胱蓄水证，根据“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”等条文可知五苓散除了上述主症外，还可以治疗上吐下泻的霍乱、水液代谢障碍的癫眩等疾病，提示五苓散可治疗水停周身的水饮类疾病。
五苓散方后的服用方法提示“多饮暖水，汗出愈。如法将息”。也表明服用五苓散后阳气通达，水湿之邪得以从汗、小便而出，周身水液循环恢复正常，太阳为开的功能也可以重新发挥作用。《古今名医方论》也曾评价五苓散“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也”。
3.3 五苓散药物分析五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药物组成，具有化气行水、外疏内利、通里达表之功［10］。现代药理研究［11］发现，五苓散具有双向调节尿液、保护肾脏等作用。
成无己在《伤寒明理论》中记载：“苓，令也，号令之令矣”，强调茯苓在五苓散中的功效。茯苓利水渗湿，健脾宁心，《药性赋》记载：“味甘淡，性平，无毒。降也，阳中阴也”。《本草纲目》曰：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便”。猪苓性平味甘淡，有利水渗湿之效。《药品化义》曰：“猪苓味淡……入脾以通水道，用治水泻湿泻，通淋除湿”。茯苓、猪苓皆为甘淡利水之品，甘淡属阳。泽泻甘淡沉降，归肾、膀胱经，为阴中之阳，可以入足太阳气分，与茯苓、猪苓配伍增强利水渗湿之效。太阳主一身之表，主司敷布津液，此三药配伍促进太阳气机的开发，将水湿之邪从尿液、汗液排出体外，即所谓“通阳不在温，而在利小便”。白术甘温，归脾、胃经。《长沙药解》记载白术“补中燥湿，止渴生津，最益脾精……升清阳而消水谷，能医泄利”。白术与茯苓相伍，增强健脾化湿之效。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。津液在人体的代谢离不开“脾气”的作用。脾喜燥恶湿，水湿内阻则阳气不能气化，白术健脾助运，气行则津行，助太阳阳气升发。桂枝在五苓散中用量最小，但却对恢复“太阳开机”起到重要作用。《本草疏证》曾记载桂枝“用之之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”。桂枝乃辛温之品，归心、肺、膀胱经，可以解肌发表，调和营卫，助阳化气，是治疗太阳病的要药。在本方中，桂枝外可疏散太阳表邪，内可引经膀胱、温煦阳气以助气化，助太阳开机恢复正常。
4 医案举隅
患者李某，女，生于1965年5月1日，55岁。初诊：2020 年12 月7 日。主诉：躯干部密集红色小丘疹伴痒1月余。现病史：诉1 月前无明显诱因颈部出现散在淡红色丘疹、斑丘疹，伴剧烈瘙痒，后皮损扩展至腰部、背部，现自觉瘙痒多于上午加重。曾于外院诊断为“湿疹”，外用“艾洛松乳膏”，效一般。便秘，大便偏干，2～3 d 一行。余可。偶自觉口干、口苦。舌红、苔白厚腻、边有齿痕。皮肤科检查：皮损以腹部为重，腹部泛发密集淡红色小丘疹，部分皮损融合成片，伴抓痕，轻度渗出，背部散在淡红小丘疹。脉象：左脉浮数，右脉浮滑数。诊断：湿疹。辨证：太阳开机不利。处方：五苓散合小陷胸汤加减［茯苓、猪苓、白术、瓜蒌、淡竹叶、通草、生地黄各15 g，泽泻24 g，黄连（后下）、甘草各6 g，清半夏9 g］。每日1 剂，水煎400 mL，早晚饭后半小时温服，每次200 mL。外用皮炎乳膏（山东省中医院自制剂），每日2 次。嘱患者禁过分洗涤或接触热水、肥皂水等，忌食辛辣刺激、海鲜、牛羊肉等食物。
二诊：1 周后患者复诊，诉效可。原皮损渐消，瘙痒减轻，未见新生。自觉入睡困难，乏力。服药后大便改善，日1 次。舌红苔薄黄，脉弦数。在原方基础上加入柴胡、党参、黄芩各9 g。
三诊：7 剂后患者皮损已基本消退，欲巩固治疗，予上方7剂。3个月后随访，患者皮损未复发。
按语：湿疹是皮肤科的常见疾病之一，归属于中医“湿疮”“浸淫疮”等范畴，是一种具有渗出倾向的皮肤炎症性疾病，多与机体水液代谢失调有关。
本例患者湿疹发作1月余就诊，皮损以丘疹、红斑、渗出为主，伴有便秘、口干、口苦的症状。患者腹部较肥胖，详询患者病史，得知患者喜食肥甘厚腻之品，伴有胃部痞满不适，结合其舌苔厚腻有齿痕，脉象浮数，四诊合参，张晓杰教授认为本病是以太阳开机不利，阳明失阖为主要病因。
生理状态的“太阳”就是指机体周身的水液代谢功能。《灵枢·本脏》指出：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。肌肤腠理毫毛是三焦、膀胱是否正常实现生理功能的外在表现。太阳之气，主周身之毫毛。本患者太阳气化不利，湿邪阻滞津液代谢，津液疏布失调，湿邪外溢于肌肤，故在外表现为红斑、丘疹、渗出等湿疹的表现，津液不能上承于口，故见患者口干，津液不能下行于大肠，燥屎内结，故便秘。
根据六经欲解时理论，“太阳病欲解时，从巳至未上”。从巳时至未时，即从上午9 点到下午1 点。患者自觉上午皮损瘙痒加重，此时正是阳气升发之时，阳气的大门打开，身体的气血向外循行于表，而素体的水湿邪气阻碍阳气运化，患者太阳作为“外门”不能及时打开，以致卫气郁闭于里。卫气本行于皮肤分肉之间，现卫气不能正常流通于表，营卫之气失调，故会感觉瘙痒加重。顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”［12］。“欲解时”不是仅仅指疾病在此时间段会得到缓解，也有可能在此时间段有加重的表现或有特征的表现，所以理解为“相关时”。
但是阳气之门打开，释放阳气的过程是有限的，当阳气释放到一定程度，就需要关上这个开关，这个关的过程就是阳明阖的过程。本患者太阳开的功能失调进而影响了阳明阖的过程，阳明阖之太过，中焦受纳、腐熟功能受损，脏腑郁热，燥屎内生。结合患者皮损，考虑患者口苦、便秘，脉象滑数，乃太阳阳明合病之表现，故加用小陷胸汤开畅气机，宽胸散结。“诸痛痒疮，皆属于心”。加入淡竹叶、生地黄、通草、甘草，取导赤散清心利水养阴之意，防止化热伤阴。患者二诊时，皮损较前有改善，但自述乏力，视其舌苔薄黄，脉象弦数，此时太阳开、阳明阖的功能较前已有恢复，但需考虑少阳作为枢纽，沟通表里内外，交通阴阳，维系着太阳、阳明正常的升降出入运动。故在二诊时加入柴胡、黄芩、党参，取小柴胡汤化裁条畅少阳枢机之意，进一步调节开阖枢的运动。
5 小结
综上所述，三阴三阳开阖枢理论是古人通过观察天地日月运动变化总结出来的阴阳气机升降出入的运动规律，对于诊疗疾病具有重要的临床意义。从三阴三阳开阖枢的角度解读五苓散的方证，扩大了五苓散的临床适用范围，即有水液循环障碍类的疾病均可应用五苓散来诊疗，可以起到“开太阳”的效果，为临床诊疗提供了新的思路。
