高娇娇 吴春玲 崔 宁 王惠娟 谭 颖 张宏萌侯王君 赵冰清 韩建立 李德果 纪孝伟※
（1.山东中医药大学硕士研究生2021级，山东 济南 250355；2.济南市中心医院肾内科，山东 济南 250013；3.山东中医药大学健康学院，山东 济南 250355；4.山东中医药大学实验中心，山东 济南 250355；5.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 济南 250355）
随着科技的不断发展，依托互联网平台的数字化学习（E-Learning）在医学教育领域获得了飞速的进展。网络教育具有不受时间、空间及人数限制，教学资源丰富，资源共享易获得，学习成本以及学习门槛低的优点，而且在疫情线下停课的情况下其独有的优势更为突出。2021 年12 月2 日，在第十二届新华网教育论坛上，教育部高等教育司司长吴岩表示，要全力抓好高校教育教学“新基建”，抓专业、抓课程、抓教材、抓学习技术方法、抓教师；其中，技术水平是学习革命的关键突破，技术与教学教育新的融合将引发一场新的学习革命；依托于网络平台的混合式教学要成为高等教育教学新常态。混合教学模式（Blend-Learning）就是在ELearning 的基础上继续加工创作以适应教育的一种新模式。该模式整合了在线学习与传统课堂学习的双重体验，结合了传统学习和E-Learning 的优势，支持学生个性化学习［1］。
临床技能综合实训课程是医学教育的重要组成部分，其核心目的是培养学生的临床操作能力。2001 年6月世界医学教育联合会（WFME）公布“本科医学教育国际标准”，强调了医学教育应注重学生临床能力及终身学习能力的培养［2］。培养医学专业应用型人才是社会对医学院校提出的时代要求。这对临床带教老师提出了更高的要求，即他们需要成为新的教育技术、教学方法、教育内容的实施者；这也对以往传统的临床技能培训教学方式发起了挑战，其重心需逐步移向实践教学。本文主要探讨基于在线课堂与线下实操的混合学习模式如何培养医学生的临床思维能力，以及如何提高学生的技能操作能力和创新实践能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料研究对象为选修临床技能综合实训课程的95 名本科医学生，其中采用传统教学模式的是对照组，采用线上线下混合教学模式的是实验组。2 组教学内容、教学目标、教学时长、师资队伍等方面均相同，学生知识基础水平相当，培养方向一致。对2 组教学效果进行对比，以便更加深入地了解新型教学模式下的临床技能综合实训课程对学生临床工作的帮助。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组采用传统教学法（讲授与演示教学），教师通过课堂集中讲解本节课临床技能的操作要点及注意事项。学生先观看教师演示，然后进行病情诊断和操作练习，最后教师进行课堂提问与总结点评。
1.2.2 实验组采用线上线下混合教学法，以线下实操为基石，以山东中医药大学创办的“在线学堂”网页为依托，形成新型混合教学模式。
1.2.2.1 课前 （1）教师建立微信群，做好教学规划并制订教学目标，把大纲要求列好发到微信群；（2）学校在网页上上传PPT 和视频等电子教学资源；（3）学生自主观看视频，结合课本内容自学，标出重难点，完成视频中的测试题，反馈学习效果，根据课前布置的临床问题查阅和收集相关资料。
1.2.2.2 课中 （1）线上教学：教师通过微信直播的方式与学生一起梳理学习内容，帮助学生形成知识框架，根据学生的学习情况有重点地进行讲解和操作示范，通过点名提问进行课堂互动，对预习中出现的问题进行答疑，提出临床问题并鼓励学生讨论，最后总结点评。将直播设置为可回放状态，剪辑后放到在线课堂平台，学生可随时反复回看并通过自主练习等方式完成知识吸收。（2）线下实操：教师在实训室示范考核项目的技能操作要点和注意事项，讲解完之后让学生分组协作练习，比如情境化综合急救训练项目、基于SimMan3G 临床思维训练系统的医学模拟综合训练项目、基于HIS 系统的医护协同综合实训项目等。让学生通过角色扮演考官、标准化病人（SP）、体检模特等，身临其境地去学习。
1.3 观察指标
1.3.1 期末成绩2 组的期末成绩按照最终的操作测试结果来评定，课程结束后，根据执业医师相关技能考核评分标准，按各步操作得分点对2组学生进行操作考核，并统计分数。考核评价标准：得分＜60分为不合格，60～69 分为及格，70～79 分为中等，80～89 为良好，＞89分为优秀。优良率=（良好+优秀）人数/总人数×100%。
1.3.2 问卷调查学生课程结束后针对实验组46名学生发放调查问卷。此次调查问卷侧重于实验组学生对混合教学模式课程的体验及反馈，调查学生对教学内容、方式，教师授课方式、操作指导、课后答疑等方面的满意度。
1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件对2组期末总成绩进行分析。计量资料采用（±s）表示，若2 组数据满足正态分布和方差齐性，组间比较采用两独立样本t检验；若不符合正态分布，用两独立样本非参数检验，设置显着性水平α=0.05。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 期末总成绩考核情况课程结束后，分别对2 组学生进行操作测试，随后对测试结果进行比较，计算2 组优良率。实验组的优良率为95.7%（44/46），对照组的优良率为65.3%（32/49）。2 组数据不符合正态分布，故采用两独立样本非参数检验。结果发现，实验组的期末成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可认为运用在线教育平台采用混合式教学。对提高学生的期末总成绩成绩有一定的帮助。见表1、表2。
表1 2组针灸推拿专业本科生临床技能实训课程期末成绩及优良率情况
表2 2组针灸推拿专业本科生临床技能实训课程期末成绩比较（± s，分）
表2 2组针灸推拿专业本科生临床技能实训课程期末成绩比较（± s，分）
组别对照组实验组W值Z值P值人数49 46期末成绩80.5±8.0 92.8±7.3 1507-6.381 0
2.2 问卷调查结果对实验组发放混合教学模式反馈调查问卷46 份，回收问卷38 份；学生对该次问卷调查接受程度达82.6%，回收问卷填写均完整，有效率为100.0%。调查结果显示：实验组都能适应教学方式的转变，学习兴趣与学习深度有所提高，认识并初步接受了教学模式从教师本位向学生本位的转变；但从喜欢的指导方式来看，实验组学生喜欢面对面临床技能辅导远超过网上答疑，而且投入精力更多，说明实验组也处在逐渐适应的状态。具体调查问卷结果见表3。
表3 实验组学生对于临床技能实训课程“线上线下”混合教学模式反馈调查问卷结果
3 讨论
3.1 中医学生临床操作技能及教学模式现状目前，学生虽然掌握了一定的基础知识，但临床判断能力不足。实际临床工作中遇到的病例往往与书本上有差别，因此需要学生对临床常见疾病有全面的学习和了解。面对这样的教学困境，山东中医药大学成立了以信息化、规范化、严格化、标准化为建设目标的临床实训中心，总建筑面积约7500 m2。实训中心同步构建智慧化信息管理平台，通过AVCare可视化智慧校园综合信息管理平台、实验室预约开放系统等技术手段，让学生体验按需学习、自主选课和预约训练，满足学生随时可以学习、随时可以训练的需要。预约训练后学生可进入自由练习，通过实验室同步录播系统、信息化实验课程运行管理系统，学习规范的临床操作视频。临床技能实训室日常面向山东中医药大学学生开放，可以进行中西医临床技能项目实训，也可以开展校内外相关技能竞赛。用于此次混合教学模式的线下实验场地，是由19间实训室组成。
3.2 线上线下混合教学模式的优势根据以往的相关研究［3］，相当一部分学生认为线上教学资源更丰富，可反复回放教学视频，在课前预习和课后复习中有着传统教学无法比拟的优势；但单纯的线上教学容易让学生产生应付心理，进而产生厌学情绪。传统教学更注重与学生的面对面交流，通过课堂教学，教师能直观地看到学生的现场反应，与学生有更多现场互动，根据学生反应把控教学进度；但存在学生自主学习能力和互动性不足的缺点。线上线下混合教学模式，可弥补单一线上或传统线下教学的不足，把传统教学方法和网络化学习的优势相结合。培养学生自主学习能力和临床思维能力应以线上教学为主，利用互联网资源来丰富教学内容和层次、灵活开展课堂内容，通过后台分析学生的成长轨迹来调整教学方法，更好地因材施教；对需要动手实践的知识则要选择实验室线下模拟训练，实现面对面操作答疑。混合教学既要发挥教师引导、启发、监控教学过程的主导作用，又要充分体现学生作为学习过程主体的主动性、积极性与创造性，实现1+1＞2 的效果［4］。结合本次研究来看，线上线下混合教学模式比起传统教学模式更有利于提高学习成绩。
3.3 线上线下混合教学存在的问题虽然混合式教学模式取得了令人满意的教学效果，但团队在后续的反思总结中发现有如下4 个方面的问题需加强或改进：（1）混合式教学依赖网络，在上网高峰期有可能出现课堂卡顿现象。（2）线上教学缺乏学习氛围，没有固定时间和空间的约束，部分学生对课前视频学习不充分，导致课堂学习效率低。研究［5］发现，当线上课程设计不合理时，学生学习投入流于表层，容易产生焦虑感和挫败感，影响教学效果。（3）混合式教学对教师信息化水平及知识能力要求高，部分教师对网络软件应用不熟练，线上线下结合的效果不是很理想；而且教学资源需要筛选、整合、优化，课程设计与测验难度应当适中，这都需要占用教师大量的精力。（4）期末考试单一，导致成绩偏高，应该适当增加一些理论考试，或者一些课堂互动分、课后习题测验等，从多角度、多方面来培养和检测学生的创新学习能力。
4 结语
我国的医学教育一直是以教师为中心的传统教育，虽然有利于教师主导作用的发挥，但容易导致“重教轻学”，忽视医学生自主学习和实践能力的培养。教育教学不断改革的最终目的都是使学生受益［6］，混合式教学模式真正体现了以学生为中心的教育理念。此次对照实验中，该模式提升了学生的自主学习能力，但参与实验的人数相对较少，应扩大样本量进一步检验证实。对于混合式教学模式存在的一些问题，比如如何更好地优化网络教学环境、提升网速，如何更好地提高教师综合能力使其具备熟练操作软件的能力等，仍需进一步探索，只有不断地改进完善才能更好地造福学生。
