不同中医辨证分型与门静脉高压性胃病严重程度的关系*

杜丽明，李广鉴，孙 秋，王文鸽，高 媛，李 晨，陈朔华

（1.开滦总医院，河北 唐山 063000；2.开滦员工健康保障中心，河北 唐山 063000）

在慢性肝病发展的终末期，随着肝细胞损伤、假小叶形成，发展为肝硬化，并在此基础上形成门静脉高压症[1]。门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）是随着门静脉高压症的进展而出现的胃黏膜病变。本病也是肝硬化患者发生消化道出血的主要原因之一。目前西医治疗该病的效果并不理想，中药治疗或者中西医结合治疗是目前本病的研究方向及热点。但中医对于PHG的辨证分型及处方用药尚无统一标准，所以临床研究探讨对于该病的中医认识尤为重要。笔者拟通过对我院确诊为PHG的260例患者进行中医辨证分型并分析不同证型与PHG严重程度的相关性，以求更好地指导临床治疗，并对患者的预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 肝硬化诊断标准参照《肝硬化中西医结合诊疗共识》[2]。PHG病情的轻、中、重的分组参照PHG的胃镜下标准：按Tanoue分类法分3级[3]，Ⅰ级：轻度发红、黏膜充血但无马赛克征；Ⅱ级：重度发红、黏膜水肿呈细网状图案，有马赛克征；Ⅲ级：在Ⅱ级基础上见点状出血。

1.1.2 中医诊断及分型标准 参照2011年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会修订的《肝硬化中西医结合诊疗共识》[2]。

1.1.2.1 肝气郁结证 主症：（1）胁肋胀痛或窜痛；（2）急躁易怒，喜太息；（3）口干口苦，或咽部有异物感；（4）脉弦。次症:（1）纳差或食后胃脘胀满；（2）便溏；（3）腹胀；（4）嗳气；（5）乳房胀痛或结块。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.1.2.2 水湿内阻证 主症：（1）腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；（2）胁下痞胀或疼痛；（3）脘闷纳呆，恶心欲吐；（4）舌苔白腻或白滑。次症：（1）小便短少；（2）下肢浮肿；（3）大便溏薄；（4）脉细弱。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.1.2.3 湿热蕴结证 主症：（1）目肤黄染，色鲜明；（2）恶心或呕吐；（3）口干或口臭；（4）舌苔黄腻。次症：（1）脘闷，纳呆，腹胀；（2）小便黄赤；（3）大便秘结或黏滞不畅；（4）胁肋灼痛；（5）脉弦滑或滑数。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.1.2.4 肝肾阴虚证 主症：（1）腰痛或腰酸腿软；（2）胁肋隐痛，劳累加重；（3）眼干涩；（4）五心烦热或低烧；（5）舌红少苔。次症：（1）耳鸣、耳聋；（2）头晕、眼花；（3）大便干结；（4）小便短赤；（5）口干咽燥；（6）脉细或细数。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.1.2.5 脾肾阳虚证 主症：（1）腹部胀满，入暮较甚；（2）大便稀薄；（3）阳痿早泄；（4）神疲怯寒；（5）下肢水肿。次症：（1）小便清长或夜尿频数；（2）脘闷纳呆；（3）面色萎黄或苍白或晦暗；（4）舌质淡胖，苔润；（5）脉沉细或迟。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.1.2.6 瘀血阻络证 主症：（1）胁痛如刺，痛处不移；（2）腹大坚满，按之不陷而硬；（3）腹壁青筋暴露；（4）胁下积块（肝或脾肿大）；（5）舌质紫暗，或有瘀斑瘀点；（6）唇色紫褐。次症：（1）面色黎黑或晦黯；（2）头、项、胸腹见红点赤缕；（3）大便色黑；（4）脉细涩或芤；（5）舌下静脉怒张。诊断：具备主症2项和次症1或2项。

1.2 排除标准 年龄小于25周岁、大于85周岁的患者；心、肺功能异常、精神异常及颈胸段脊柱畸形等胃镜禁忌症患者；合并心、脑、肾等严重原发性疾病患者；孕妇、哺乳期妇女、过敏体质及对多种药物过敏患者；不能自主表达主观不适症状的患者；病情危重，存在其他部位急性重症感染病灶的患者；正在参加其他临床试验的患者。

1.3 研究对象 由开滦总医院及其分院（开滦医院分院、开滦林西医院、开滦钱家营医院、开滦荆各庄医院、开滦赵各庄医院、开滦范各庄医院、开滦马家沟医院、开滦林南仓医院、开滦唐家庄医院、开滦吕家坨医院）参与。按年龄分层分组方法选择2019年1月至2020年6月在以上院区门诊及住院并同意接受胃镜检查的肝硬化患者，经胃镜确诊肝硬化PHG患者260例，年龄≤60岁者128例，年龄>60岁者132例。260例病例中门诊32例，住院228例。其中男180例，女80例，年龄26～82，平均59.49岁。乙肝肝硬化129例，丙肝肝硬化20例，酒精性肝硬化67例，自身免疫性肝病肝硬化36例，药物性肝硬化5例，其他类型肝硬化：布加综合征引起肝硬化1例，多囊肝肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：2020022）。

1.4 观察方法 采用OlympusCV-290型胃镜检查，由2名具有丰富胃镜检查经验的主治医师共同对检查进行诊断。病例观察由2名中医师其中至少包含1名副主任中医师询问患者病史，四诊合参，对PHG患者进行中医辨证分型，依据标准将患者分别归于6种证型中，包括水湿内阻证、湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。同时收集患者的化验检查结果并进行评估分析，分为轻度、中重、重度。分析不同辨证分型与PHG严重程度的相关性。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布者以“均数±标准差”（）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用例和百分比（%）表示，组间比较使用χ2检验。不同中医辨证分型发生重度PHG的危险性采用Logistic回归分析。在Logistic回归分析中，不同中医辨证分型作为自变量，PHG严重程度作为因变量。模型1为单因素模型，模型2在模型1的基础上校正了性别、年龄的影响，模型3在模型2的基础上进一步校正了肝癌病史、血小板、超敏C反应蛋白、空腹血糖、甘油三酯。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 260例PHG患者中，依据中医诊断及分型标准，将患者分为水湿内阻证、湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。各中医辨证分型的性别、是否合并肝癌，以及白细胞（WBC）、肌酐（Cr）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），各中医辨证分型的超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血小板（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（GLU）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表1）

表1 PHG 患者中医辨证分型不同人口学及临床资料比较

2.2 不同中医辨证分型与PHG病情程度 本次研究的260例PHG患者以轻中度为主，分别占15.38%、77.69%，重度为6.92%，轻中度的中医辨证分型以湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证为主。本次研究发现肝气郁结证、湿热蕴结证的PHG病情程度轻度、中度、重度构成比比较，差异有统计学意义（P<0.05），不同中医辨证分型的PHG病情程度比较差异有统计学意义（P<0.05）。（见表2）

表2 不同中医辨证分型与PHG 病情程度 [例（%）]

2.3 不同中医辨证分型与PHG严重程度的相关性 PHG患者中常见的中医辨证分型分为6型，本次由于收集的病例例数较少，水湿内阻证及肝肾阴虚证人数较少，故在比较各证型间严重程度中剔除以上两种证型。不同中医辨证分型发生重度PHG的危险性采用Logistic回归分析。在Logistic回归分析中，不同中医辨证分型作为自变量，PHG严重程度作为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示瘀血阻络证较肝气郁结证发生重度PHG的风险性差异有统计学意义（P<0.05）。模型1以肝气郁结证为参照，未校正混杂因素，结果瘀血阻络证发生重度PHG的风险性是肝气郁结证的5.29倍[95%CI（1.16，24.21）]。模型2在模型1的基础上校正了年龄、性别因素，结果显示瘀血阻络证发生重度PHG的风险性是肝气郁结证的5.15倍[95%CI（1.12，23.61）]。模型3在模型2的基础上进一步校正了差异有统计学意义的变量（肝癌、PLT、CRP、GLU、TG），结果显示瘀血阻络证发生重度PHG的风险性为肝气郁结证的4.99倍[95%CI（1.04，23.84）]。（见表3）

表3 不同中医辨证分型与PHG 严重程度的相关性

3 讨 论

PHG在中医古籍中并未见记载，随着对此疾病认识的不断加深，结合PHG的症状、体征及现代临床研究，医家认为此病属于“胁痛”“胃痞”“鼓胀”等范畴。本病病位在胃，其本在肝，与脾肾密切相关。现代研究表明PHG是随着肝硬化病程出现的胃黏膜病变，并且肝硬化中基本中医证候类型，以血瘀证、脾气虚为最常见[4]，而肝硬化患者常伴有肝功能损害，出现白蛋白合成减少、解毒功能低下、凝血机制障碍等情况。

目前关于PHG的研究集中在中医辨证分型与镜下表现、舌脉关系等方面，对于不同中医辨证分型之间与具体化验指标的关系鲜有报道。故本次研究选取肝功能、凝血功能、血糖、血脂等部分指标进行研究。血小板计数作为门静脉高压存在的指标之一[5]，本次研究的PHG患者瘀血阻络证中PLT值[（116.55±95.70）×109/L]均高于其他证型，差异有统计学意义（P<0.05）；本次研究的PHG患者脾肾阳虚证型的hs-CRP值[（13.80±24.85）mg/dL]均高于其他证型，差异有统计学意义（P<0.05）。造成差异的原因可能与年龄因素相关，本次研究发现脾肾阳虚证患者平均年龄均高于其他证型。并且各个证型间的年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05）。正如高毅[6]发现PHG的发病年龄与肝硬化的发病年龄有一定的相关性，PHG的发病率随着肝硬化的进展逐渐升高。毛华等[7]分析PHG的相关因素发现，PHG的发病年龄为（50.68±10.45）岁。邸洁等[8]发现气虚质与阳虚质等虚类体质与45岁以后的年龄段有较强的相关性，且此年龄段与痰湿质、血瘀质等实性病例体质关联较强。由此可见，PHG的发病与中医体质有一定的关联。PHG又受胃肠循环障碍等的影响，其所受年龄影响可能高于一般疾病人群。除上述原因外，不同中医辨证分型存在差异，这可能与以下机理相关：hs-CRP可以反映肝细胞的受损程度，当炎症或有组织损伤时，肝细胞发生不同程度的坏死，汇管区出现炎性细胞浸润，肝脏合成并释放大量hs-CRP入血[9]；肝脏清除能力减弱时，会导致血小板的凝集与损伤，肝脏合成血小板生成素明显减少，血小板破坏增加[10]；肝炎后肝硬化患者往往伴随糖代谢异常，而高血糖或为门静脉高压形成及进展的重要危险因素[11]；血脂水平一定程度可以反映疾病的进展和肝功能[12]。FIB在肝脏合成，FIB水平越低，说明肝脏受损越严重，合成蛋白及生物酶能力降低[13]。

目前对于门静脉高压性胃病的中医辨证分型研究较少，临床没有明确的辨证分型标准，所以本次的中医辨证分型参照的是肝硬化的中医辨证分型标准。本次研究发现260例PHG患者病情以中度为主，占77.69%（202/260）。中度病情中以湿热蕴结证、肝气郁结证、瘀血阻络证发病比例最高，并且这3种证型在本次观察的260例PHG患者中，所占比例高达86.54%（225/260），也是6种证型总体中发病所占比例最高占的证型。这与本课题组依据多年的临床经验认为该病的病机为热毒内蕴，肝脾气滞血瘀，湿热中阻，虚实夹杂相吻合。本次研究发现PHG患者的不同中医辨证分型与PHG病情程度存在一定的相关性。260例PHG患者病情程度中轻度、中度、重度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。260例PHG患者中肝气郁结证、湿热蕴结证构成比两种证型的轻度、中度、重度构成比比较，差异均有统计学意义（P<0.05），临床上出现以上两种类型时要注重区分患者的病情程度治疗。不同中医辨证分型与PHG严重程度的相关性的Logistic回归分析结果显示，瘀血阻络证发生重度PHG的风险性是肝气郁结证4.99倍。临床上患者出现瘀血阻络证应警惕病情变化。这再次证明了本课题组对于该病病机热毒内蕴，肝脾气滞血瘀，湿热中阻，虚实夹杂认知的准确性。并且经研究[14]发现，肝硬化患者胃黏膜改变与瘀血证存在一定的相关性，瘀血证与胃黏膜血管形态改变有一定联系。这可能是本次研究发现瘀血阻络证发生重症的风险均高于其他证型的原因。以上结论与相关研究结果相似。禤传凤[15]的PHG患者回顾性研究显示湿热蕴结证所占比例最大，其次为肝郁气滞证、瘀血阻络证，且瘀血阻络证重度发病率最大。高毅[6]的研究表明PHG患者中医辨证分型所占比例排序前3位的分别为湿热蕴结证、瘀血阻络证、肝气郁结证。研究结果略有不同，可能与研究所处的地域、气候环境的不同相关。

综上所述，PHG患者中医辨证分型与PHG的严重程度存在相关性。瘀血阻络证较肝气郁结证更容易出现重症。中医辨证分型中各证型间hs-CRP、PLT、FIB、TG、GLU存在一定的规律性。有研究[16]表明磁共振与肝硬化证候分型有一定的相关性，能为肝硬化中医证候分型提供诊断价值。大量研究[17]表明中药可以延缓肝硬化发展进程。本课题组认为医师在用中药治疗本病时不仅应活血化瘀，清热祛湿，也应酌情滋补肾阴、肾阳及脾胃之气，以顾护先天之本和后天之本。这与谢晶日提出的治疗肝病四法中“疏肝健脾以疗其本、调补肝肾以补其虚”相似[18]。本研究发现临床中亦应注意患者的糖代谢、炎症因子、肝功能及脂代谢、凝血系统的异常，这些指标也会影响患者的预后。但由于本次研究因时间等因素限制收集的病例数量较少，部分患者影像资料不全面，病例收集所在地域主要为中国华北地区，因气候、饮食、环境等不同，故其特点表现等仅供参考。进一步研究需在扩大样本量的基础上，从不同地域收集病例，以更好地总结本病的中医辨证特点规律及进行对本病的基础研究。