赖孔梅，林良才
（广州中医药大学，广东 广州 510405）
便血是胃、肠络脉受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病症[1]。便血之名，首载于《黄帝内经》，《素问·阴阳别论篇》云：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”便血还被称为“下血”“前后血”“肠风”“肠红”“脏毒”等。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满病脉证并治》曰：“下血先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”[2]首次提出了远血、近血的说法。而《景岳全书》则在《金匮要略》的基础上，明确了便血的病位：“血在使前者其来近，近者或在大肠，或在肛门；血在使后者其来远，远者或在小肠，或在于胃。”[3]即先血后便者，其病位在肛门及大肠，是为近血，先便后血者，其病位在胃及小肠，是为远血。该病症多见于西医学中的消化性溃疡、胃癌等消化系统疾病及痔疮、肛裂等肛门直肠疾病[4]。关于便血的治疗，历代医家对其都有独到的经验和见解，现为总结清代名医治疗便血的用药规律，笔者运用数据挖掘技术，对《清代名医医案精华》[5]中关于便血治疗的方剂进行系统分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 处方来源 查阅《清代名医医案精华》[5]中治疗便血的处方，包括叶天士医案精华、吴鞠通医案精华、王旭高医案精华、马培之医案精华、王九峰医案精华、张千里医案精华、巢崇山医案精华、尤在泾医案精华、曹柏仁医案精华和张聿青医案精华中治疗便血的处方。最终收集到治疗便血的处方39首，涉及药物129种。
1.2 规范化标准 药物的名称、性味归经和分类参照《中药学》[6]、《中药大辞典》[7]《中华本草》[8]及《中药名大典（正名 别名 商品名 处方名）》[9]进行统一规范。（1）同种药物不以产地、炮制方法及其别名区分，如新会皮、广皮等统一为陈皮，焦於术、生於术、土炒於术、冬术等统一为白术；（2）药物经炮制后功效相似者仍用标准名，如煨姜、姜汁统一为生姜等，但是药物功效不同者则仍需分开录入，如生姜和干姜等；（3）有修饰词的性味，去除修饰词统计，如“微寒”直接去除“微”字，按“寒”统计等。
1.3 研究方法 将收集到的39首处方运用Microsoft Office Excel 2007建立方药数据库，对药物进行量化处理，具体操作方法是：每首处方中出现/未出现的药物分别赋值1/0。采用Microsoft Office Excel 2007软件对每种药物的频数、分类及性味归经进行分析，运用IBM SPSS statistics 22.0软件对出现频数≥4的药物进行R型聚类分析，运用IBM SPSS Modeler 18.0 Apriori算法对高频药物（频数≥4）进行关联规则分析。
2 结 果
共纳入叶天士、吴鞠通、王旭高、马培之、王九峰、张千里、巢崇山、尤在泾、曹柏仁、张聿青等10位名医治疗便血的医案39则，涉及方剂39首，药物129种，总用药频数为384。
2.1 药物分类情况129种药物可以分为17类，使用频数最高的是补虚药（135），随之依次为清热药、利水渗湿药、止血药、解表药、理气药、收涩药等，使用频率最高的前7类药物累计频率达83.33%。（见表1）
表1 药物分类统计表
2.2 药物性味归经 对129种药物的性味归经进行统计，将药性分为寒、热、温、凉、平五性进行统计，将药味分为甘、苦、辛、涩、酸、咸、淡七味进行统计。结果可见温、寒、平3种药性，甘味药、苦味药、辛味药3种药味，归肝经和脾经的药物出现频数较高。（见表2～4）
表2 129种治便血药物的药性频数表
表3 129种治便血药物的药味频数表
表4 129种治便血药物的归经频数表
2.3 高频药物频数、分类分析 将129种药物中出现频数≥4（频率＞10%）的药物归为高频药物，共有37种，其累计频数达249次，占总用药频数的64.84%（249/384）。37种药物以补虚、清热、利水渗湿及止血功效为主。其中茯苓的使用频率最高，占38.46%（15/39），随后依次为白术、当归、白芍、甘草、陈皮等。（见表5）
表5 39首便血处方高频药物频数表（频数≥4，频率＞10%）
2.4 高频药物聚类分析 运用IBM SPSS statistics 22.0软件对37种高频药物进行R型聚类分析，结果见图1，结合药物的主治及功效，得到5组较为有意义的药物聚类组，见表6。
表6 37种高频药物聚类分析表
图1 高频药物聚类分析图
2.5 关联规则分析 运用Apriori算法对37种高频药物进行关联规则分析，设置支持度≥10.0%，置信度≥80.0%，得到二阶关联7组，三阶关联10组。（见表7）
表7 高频药物关联规则分析表
3 讨 论
本次研究收集到的129种中药共17类，使用频率最高的前4类依次为补虚药、清热药、利水渗湿药及止血药，累计频率达66.67%（256/384），由此可见清代着名医家治疗便血多以补虚、清热、利水渗湿、止血为法。其中最重补虚药的应用，共使用了36种，使用频率达35.16%（135/384）。补虚药又分为补气、补血、补阴、补阳四类，本文中收录的补虚药中以补气药为主，其次为补血药、补阴药。《素问·调经论篇》曰：“气血不和，百病乃变化而生”，孙一奎在《赤水玄珠》中强调：“气和则血循经，气逆则血乱溢”“治血若不兼之调气……虽暂止而复来也”[10]。气为血之帅，血为气之母，气血调和，才能维护生命活动的正常运行。重用补气药治疗便血，体现了血病治气的思想，亦为现代中医治疗出血性疾病提供了参考，因此，当代中医学者多遵循“调气为上、调血次之”“血病勿忘调气”的治疗原则，利用气与血两者之间的相互依存关系，以论治疾病。如倪宣化认为气和血互根互用、相互影响，因此临床治血必以调气为先[11]。又如韩家密等[12]提出了出血性中风“病在血分，治在气分”的观点，确立在出血性中风各期以“治气”思想为中心的防治原则。历代医家多运用见血止血的方法治疗血证，如清代名医唐宗海在《血证论》中提出：“血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法。”[13]然而有时并不能达到理想的治疗效果。也有医家认为不得见血止血，如明代医家盛启东在《医家秘旨》中告诫“见血休止血”[14]，清代名医高鼓峰在《四明医案》中强调“不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之”，对于出血之症，若一味止血，可致“瘀血不去，新血不生”之殆[15]。《清代名医医案精华》中止血药的使用仅占总药物使用频数的8.07%（31/384），由此可见，清代名医治疗便血并非一味见血止血，而是究其出血之根源，审因论治，则体现了“见血不止血”的治疗便血用药思路。
在37种高频药物中，最重茯苓的使用，频率达38.46%（15/39）。茯苓一药首载于《神农本草经》，为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，归属于利水渗湿药，其性平，味甘、淡，归脾、肾、心经，有利水渗湿、健脾、宁心安神之功效[16]。脾胃为气血生化之源，应用茯苓健脾渗湿，使脾胃健运，气血充足，则能统摄血液。叶天士云：“湿属阴，久郁化热；热入络，血必自下。”吴鞠通云：“粪后便血，责之小肠寒湿。”王旭高云：“肠胃有湿热，湿郁生痰，热郁生火，大便下血。”马培之云：“湿热伤阴，阴络伤，则血流大肠。”尤在泾云：“便血不独责虚，亦当责湿，所以滋补无功，而疏利获益也。”由此可见，清代名医认为湿是导致便血的重要因素之一，湿为阴邪，易伤阳气，脾主运化水液，性喜燥恶湿，故湿常易困脾，损伤脾阳，中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠；或湿郁化热，灼伤肠络，而致便血。现代研究表明茯苓具有镇静催眠、免疫调节、抗炎、抗肿瘤、抗抑郁、利尿等药理作用[17]，并已证实茯苓对脾虚水湿内停动物的利水作用主要通过其利尿作用来实现，其中茯苓乙酸乙酯组分、石油醚组分及多糖组分应为其健脾的物质基础，乙酸乙酯组分也为其利尿的物质基础[18]。因此，茯苓在便血的治疗中得到广泛应用。
通过频数分析可知，清代名医治疗便血常用药物的药性为温性、寒性和平性，可以推测出便血多因脾胃虚寒或热迫血行、肠道湿热所致，温性药能温中健脾，而寒凉药则能清热化湿、凉血止血。从药味观之，以甘味、苦味、辛味为主。其中甘味药使用最多，甘能补、能和、能缓，具有补益、和中、调和药性等作用，甘味五行属土，多主入中焦脾胃，可健脾补气，用于治疗各种虚证、血证。苦能泄、能燥，具有通泄大便、降泄肺胃之气、清热泻火及燥湿等作用。辛能散、能行，有发散、行气、行血等作用，能散，可发散表邪，祛除内寒，通散瘀滞，能行可调畅气机、通达血脉，用于治疗气滞血瘀所致的便血。性、味合而观之，清代名医重用甘温药物治疗便血，甘温之药合用，可达健脾益气止血之用，体现了甘温益脾治血的学术思想。施以甘温益气之法，复立脾胃之清阳，则中州砥定，气贯九窍，布摄百络，而令血证自愈[19]。因此，在治疗血证时，历代医家大都不忘以甘温之品顾护脾胃[20]，并沿用至今。如小建中汤、柏叶汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤、当归补血汤、归脾汤等均是甘温之剂，温中止血，同时调和阴阳，温运中焦，资其化源，用于治疗气不摄血之虚证出血[21]。如张琦临证运用甘温健脾、升阳举陷之法治疗多种妇科血证，取得了显着疗效[22]。从归经观之，清代名医治疗便血使用肝经药物最多，其次是脾经、肺经、肾经、胃经、心经、大肠经等，由此可知，便血的病位虽在胃肠，但涉及肝、脾、肺、肾、心等多个脏腑。肝主疏泄和藏血，能调节血液的运行输布，具有贮藏血液、调节血量和防止出血的机能。脾主运化和统血，为气血生化之源、后天之本，具有统摄、控制血液在脉中正常运行而不溢出脉外的机能。脾胃互为表里，同为气血生化之源。心主血脉，心气能推动和调控血液在脉道中运行，维持脉道通利。肺朝百脉，主治节，具有辅心行血及治理调节运行的机能。肾藏精，主水，为先天之本，肝肾阴阳之间存在着互滋互制的关系，肝肾之间协调平衡则木温而血和，脾肾之间则为先天后天相互资生，脾肾阴阳调和则土敦而血宁。
37种高频药物聚类得到10个聚类组合，结合药物的主治及功效，得到5组较为有意义的药物聚类组。组1：附子、灶心土、黄芩、阿胶，为温中止血组；组2：泽泻、防风、黄柏、苍术、黄连，为清热燥湿组；组3：甘草、大枣、当归、山药、白芍，为气血双补组；组4：麦冬、西洋参、生地黄、黑豆皮，为清热滋阴组；组5：茯苓、陈皮、半夏、旋覆花、地榆，为健脾燥湿、凉血止血组。由此可推测出便血的主要病机特点为：脾胃虚寒、气血不足，血失统摄；湿热蕴结、阴虚火旺，灼伤肠络。运用关联规则方法分析清代名医治疗便血的常用药物组合及配伍规律，结果显示，关联性较强的包括健脾燥湿药之间、祛湿药之间、补益气血药之间、温中止血药之间的配伍组合，其中茯苓+陈皮组合支持度最高，茯苓利水渗湿、健脾，陈皮理气健脾、燥湿化痰，两药合用有健脾燥湿之功。通过分析可知，清代名医治疗便血以健脾除湿、益气养血、温中止血为治法。
便血是临床常见病症，清代名医治疗便血并非见血止血，而是强调血病治气，善用甘温之药，并针对脾胃虚寒、气血不足、湿热蕴结、阴虚火旺的不同进行辨证施治，以健脾除湿、益气养血、温中止血为治法，注重补虚药、清热药及利水渗湿药的使用。
