黄程程，郭 峥，杨 阳，于海洋，王有鹏，景伟超
（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）
多发性抽动症（Tourett’s syndrome，TS），又称抽动-秽语综合征，是儿童时期常见的神经精神障碍性疾病，以慢性、波动性、多发性运动性抽动伴发声抽动为特征[1]。而支气管哮喘（bronchial asthma，BA），简称哮喘，是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，甚者可见气道重塑，其临床表型不一，又称异质性疾病[2-3]。近年两病的患病率均呈逐年上升趋势[2,4]，且迁延难愈，严重影响患儿的生活学习及身心健康[5-6]。临床上不乏此类共患病患儿，却鲜有报道，且其共病机制亦尚未完全阐明，西医治疗常分病论治，具有一定的局限性[7-10]，而中医基于异病同治思想主张标本同治，使中药治疗抽动症-哮喘合并病疗效确切，优势显着[11]。
黑龙江中医药大学附属第二医院王有鹏教授（以下尊称王师）为首批省名中医师承工作指导老师，省名中医传承工作室专家，博士生导师，业医数十年，精于幼科，首倡“寒地儿科”，推崇“分消走泄”法，创立温胆汤合方治疗小儿常见病证及疑难杂症，尤在诊疗小儿哮喘、抽动症等方面见解独到，学验俱佳，受益者颇多。在临床诊疗中王师发现不乏有抽动症-哮喘合并病患者前来就医，然二者的相关性在文献中鲜有研究，经查阅大量文献，王师发现亦不乏有现代医家治疗抽动症-哮喘合并病的报道[12]。从西医学角度考虑，两者的发生均与情志及过敏原相关[13-14]，且哮喘的严重程度及控制情况与患儿负面情绪发生率成正比[15]，这为二者共患病的发生提供了可能性。而从中医角度考虑，王师认为“百病多由痰作祟”“十病九痰”[16]，加之“无痰不作哮”，“痰”似乎可作为二者相关性的媒介，故王师根据抽动症-哮喘的发病特点，将病理产物“痰”作为切入点，创新性的以“分消走泄”法为基、温胆汤方为底、合方思想为要进行异病同治，其效甚佳。笔者有幸跟师随诊，承王师之术，悟王师之道，今就王师诊疗抽动症-哮喘合并病的思路及经验加以整理，以飨同道。
1 致病之因——“痰”
多发性抽动症与支气管哮喘均为儿科常见的疑难病症，其防治均较为困难。多发性抽动症在中医学中并无明确的病名记载，但根据其临床症状可归属于“慢惊风”“瘈疭”“肝风”等范畴[9]。中医学认为本病的发生其标在风火痰湿，其本乃肝、脾、肾脏腑功能的异常，其病机乃湿热郁扰，肝风内动，为脾虚肝旺之候。而支气管哮喘属中医学“哮证”“齁喘”等病范畴[17]。其发病既有先天禀赋有异，肺、脾、肾三脏功能不足，又外易感风邪为引，内易生伏痰为夙根，风痰胶结难解，阻于气道，气机不利，发为喘候。
王师认为当抽动症-哮喘合而发之，其发生内因为肺、脾、肾三脏不足，加之痰饮内伏，受外因所诱合而致病，病及肝、脾、肺、肾。其一：从小儿生理病理因素考虑，其具有“三有余，四不足”的特点，其中包括“肝常有余，肺常不足，脾常不足，肾常不足”，较易出现脾虚肝旺、肺虚肝旺、肝克脾、肝侮肺等克、乘、侮之象，既有以强凌弱，又有自虚受乘侮。因此，小儿以呼吸系统、消化系统及神经精神类疾病多发，且发病传变迅速，易虚易实，易寒易热。其二：从天-地-人整体观考虑，黑龙江省地域居北，属寒地之一，其生活起居均较其他地区有其独特的差异。气候居北，冬令较长，气候寒冷，昼长夜短，故儿童常居家不出，运动量较少，影响儿童的免疫机制，常感触六淫之邪，肺失宣降，气道不利；北方饮食嗜食肥甘厚味以御寒，加之小儿饮食不知自节，故常滋腻碍脾，损伤脾胃，湿热蕴积，痰浊内生；另北方家庭以独生子女居多，其父母亲属对其关注度更为集中，出现溺爱、教不得法、课业压力等，均可影响儿童的心理发育，出现五志过极，脏腑功能失常，发生疾病。
综而言之，王师认为从中医学角度考量，无论先天不足或过极，亦或后天养护不当，二者相合，均可致使儿童发生肝、脾、肺、肾脏腑功能失常，进而影响水液代谢。“痰”实为人体水液代谢障碍所形成的病理产物，而中医学中肺为水之上源，主行水；脾以灌之四傍，主运化；肾者水脏，主司调；肝者将军之官，主疏泄；三焦决渎之官，水道出焉，主气化通利。故水液正常代谢与敷布有赖于肾阳的蒸腾、脾气的运化、肺气的宣降、肝气的疏泄，以及三焦的通利，外感六淫、七情内伤、饮食不节致脏腑机能失调，终致水液代谢的异常而为痰。所谓痰，其性稠浊，痰的形成又将反制脏腑功能，并加重水液代谢障碍，循环往复，致病广泛，变化多端，病势缠绵，病程迁延，病证错综复杂且易反复。故抽动症-哮喘合并病的发生乃脏腑失调为本，痰浊内生为因，外邪触动为引。
2 基于“分消走泄”法论治
肺居上焦、脾居中焦、肝肾居下焦，而本病所累脏腑乃三焦并病，故王师主张三焦同治，以“分消走泄”法为基。而“痰”作为本病发生的关键，故可作为异病同治的切入点，以温胆汤为底。加之本病乃合而致病，多脏并病，且具有病程迁延、病证复杂的特点，故宗“合方治大病，合方治杂病”原则，以合方为要。王师言，其论证思想为“分消走泄”三焦并调，温胆汤标本同治，合方而用紧扣病机，辨证施治。
“分消走泄”法乃温病学中重要治法之一，主要针对湿（热）之证，还可用于邪在少阳或痰饮病证等[18]，其法源于《黄帝内经》，方出仲景，法之北齐，详叙清代，着于叶氏，与“辛开苦降”法相关，常以“和法”概之。其意义包括“分消”与“走泄”。所谓“分消”主要是从施治方法理解，其一，湿从论治部位言，即分别从上焦、中焦、下焦论治，对应宣化法、运化法及渗利法，使病邪分道而走，给邪以出路；其二即从病而言，从不同病证而消。所谓走泄，是从选药思路、用药特点而论，即走而泄邪，运用走而不守的药物使病邪失于依附，排出体外。因湿性黏腻，易病势弥漫，阻遏脏腑功能气机，水道不通易生病变，故应以“分消”与“走泄”合而用之，分消上下之势，因势利导，畅达气机，通泄三焦。
温胆汤是“分消走泄”法的代表性方剂，正如叶天士《温热论》言：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。”[19]关于温胆汤的出处既往存在“一方三源”的争议，目前，学者共识为温胆汤源于《外台秘要》卷17引《集验方》，但现存文献最早见于《备急千金要方·胆腑方》引而述之，《备急千金要方·胆腑方》用而化之[20-21]。其组方为半夏（汤洗）、竹茹、枳实（麸炒）、陈皮、甘草（炙）、茯苓、生姜。其方可理气化痰，用于痰扰诸证。王师认为，抽动症与哮喘病机同为“痰”作祟，故治疗时施以此方，随证加减，旨在诸药相合，寒温并用、升降并施、三焦并调，使湿无所聚，痰无所生。
另外在临床施治中，王师发现痰邪致病常病证复杂，迁延难愈，故王师辅以合方思想论治疑难病症。合方是在中医辨证论治思想指导下的方剂辨证思维，指两首或两首以上方剂相合为用，实乃方剂化裁的一种特殊形式，合而用之可全面兼顾病情，体现中医整体观。溯其之源，发现《伤寒杂病论》开合方之先河，后被后世医家广泛应用。在抽动症-哮喘合并病的临床诊疗中，王师根据疾病的病证特点及病势阶段，创制了菖郁温胆汤、泻白温胆汤合玄贝甘桔汤等以温胆汤为底、辨证以合方辅之的临床效方。若痰火或湿痰为患，抽动明显予以菖郁温胆汤。本方是由《温病全书》菖蒲郁金汤合温胆汤化裁而成，既可得菖蒲郁金汤镇静安神，又得温胆汤三焦并调。若久病伤阴，痰少津伤，予以泻白温胆汤合玄贝甘桔汤，该方在泻白散、温胆汤及玄贝甘桔汤三方之合基础上进行化裁，既得泻白散调理肺热，桔梗甘草汤开咽利气，又得温胆汤通利三焦，分消走泄以理气化痰。
3 验案举隅
患儿，男，5岁，2019年8月5日初诊。主诉：反复咳喘、清嗓半月余。患儿半月前因咳嗽喘促，伴见清嗓就诊于当地医院，曾诊断为“过敏性哮喘、小儿多发性抽动症”。入院治疗8 d，出院后症状好转，仍咳嗽伴见清嗓，为求进一步中医治疗，遂来我院门诊。刻诊：患儿现咳嗽微喘，痰多但咳不出，伴见清嗓，鼻痒，面赤，眨眼，纳可，眠可，小便微黄，大便日一次，便质可。舌红，苔黄厚，脉滑数。查体：听诊可闻喘鸣音。既往史：过敏性哮喘、小儿多发性抽动症。家族过敏史：父亲甲醛、贝类过敏。个人过敏史：牛奶、鸡蛋、小麦、洋葱、菠萝、艾蒿、交链孢霉属等过敏。诊断：抽动症，哮喘病。辨证：痰热阻肺，引动肝风。治以清热祛湿，止咳平喘，息风宁神，方用菖郁温胆汤。处方：枳实10 g，竹茹10 g，清半夏10 g，玄参15 g，陈皮15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷叶10 g，浮萍15 g，苍耳子10 g，白鲜皮10 g，天麻10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，珍珠母15 g，龙齿15 g，侧柏叶15 g，白果10 g，甘草10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分3次饭后温服。
2诊：2019年8月19日。患儿咳嗽、清嗓减轻，少痰难咯，喘促消失，无鼻痒、眨眼，面色正常，纳可，眠可，二便可。舌红，苔薄黄，脉细。查体：咽红，余未见明显异常。辨证：痰火伏肺，肝风内动。治以清肺泻火，祛痰止咳，开窍利咽，易方为泻白温胆汤合玄贝甘桔汤。处方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，侧柏叶10 g，桔梗10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，枳实7.5 g，玄参10 g，蝉蜕10 g，浙贝母10 g，甘草10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，射干10 g，枇杷叶10 g，白鲜皮10 g，浮萍15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分3次饭后温服。
3诊：2019年9月2日。患儿诸症明显缓解，病情好转，效不更方，继服2周。
随访半年，诸症悉除，病未反复，预后良好，嘱家长注意调护，不适随诊。
按语：本患儿初见反复咳喘、清嗓、痰多为主症，伴见鼻痒，面赤，眨眼，结合体格检查及其病史，诊断为抽动症、哮喘病。病因乃肝气过及，肺、脾、肾不足为本，痰邪内伏郁扰为标，病及三焦。故王师根据异病同治，予以“分消走泄”法，方用菖郁温胆汤合方。方中以甘寒之竹茹清上，辛温之半夏、陈皮和中，辛苦微寒之枳实泄下；加之半夏、陈皮配枳实，升降并用，宣通上下，理气开郁，燥湿化痰以达三焦同治。
辨证以合方辅之，方药化裁以治之。其中石菖蒲化湿开窍，与行气解郁之郁金、辛温燥湿化痰之半夏、咸寒潜阳之珍珠母及甘凉之龙齿配伍可增强醒神开窍、宁神益智之功；与甘寒清上之竹茹、辛开苦降之枳实配伍，加之天麻息风止痉，祛风通络；木瓜既可和胃化湿，又可合伸筋草以舒筋活络共奏止清嗓、眨眼等抽动之症；玄参清热不伤阴，射干清热消痰，擅治痰盛之咳喘，两药相合又可增利咽之效；枇杷叶味苦能降，清肺止咳；侧柏叶性微寒止咳清热化痰；白果敛肺化痰定喘；鼻痒以苍耳子通鼻窍，另外，无风不作痒，故佐以浮萍、白鲜皮以疏风止痒；甘草健益脾气，调和诸药。全方辛散疏风不伤气，清热祛湿不伤阴，止咳化痰不留邪，凉开止痉不伤正。
2诊时患儿咳嗽、清嗓减轻，少痰难咯，喘促消失，无鼻痒、眨眼。故更方为适用于久病伤阴，痰少津伤的泻白温胆汤合玄贝甘桔汤。去潜阳安神、舒筋活络之天麻、木瓜、伸筋草、珍珠母、龙齿，以及鼻痒之苍耳子；易白果为地骨皮、桑白皮、浙贝母，地骨皮既走表又行里，为表里上下皆治之品，擅入肺，清肺火，又可增强桑白皮泻肺定喘、浙贝母化痰散结之效；桔梗乃肺部之引药，可引诸药上行以治咳喘，兼以祛痰利咽；茯苓淡渗利湿，健脾升清以杜生痰之源；蝉蜕疏风散热，利咽开音，息风止痉。3诊时诸症效果明显，故效不更方。
4 小 结
抽动症与哮喘病是西医学中独立存在的两个疾病，然在临床诊疗中以合并病前来就诊的患儿却不在少数。王师中医底蕴丰厚，重视经典用药，针对合并病的治疗独辟蹊径，从中医整体观出发，详析病机，以“痰”作为突破点异病同治，以肝、脾、肺、肾四脏同调，予“分消走泄”法，运用温胆汤作为基础治疗，分消痰热，宣畅气机，通利三焦，并根据疾病特点予以合方共施，辨证论治，灵活化裁。此外，正所谓上工治未病，临床诊疗中王师尤注重未病先防，主张患儿家长应尤注重养护，避免将养过及、营养失衡、情志不畅等，为抽动症-哮喘合并病的防治提供了新思路。
