陈宗周，冯美果，张 欢，曹 华
（咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院，湖北 咸宁 431000）
非特异性下腰痛以腰骶、下背、臀部疼痛为主要症状，是一种缺乏特异性影像学支持的下腰部疼痛主观感觉的总称，也是神经、骨骼、肌肉紊乱的常见表现，常见于腰肌劳损、腰椎间盘退变、椎管狭窄等下腰结构退行性改变和软组织劳损[1]。非特异性下腰痛在临床中十分常见，极易反复发作且病程缠绵，属于严重影响人类健康的症状之一[2]。目前本病的非手术治疗多通过给予解热镇痛药、糖皮质激素类药物帮助缓解患者病情，然而长期使用这些药物可能导致肝肾功能损害、胃肠道反应等副作用[3]。麦肯基疗法为近年兴起的主动运动疗法之一，该疗法依据腰椎解剖学特点、生物力学原理，以良好的姿势及运动方式纠正生物力学方向，目前已被广泛应用于腰椎退行性疾病、颈椎病、非特异性下腰痛等疾病的治疗中[4]。
非特异性下腰痛属于中医学中“腰痛”范畴，以疼痛为主要症状。劳伤或肾虚致腰部气血不通，经络无法起到输送营养物质、联络脏腑肢节、沟通表里的作用；风、湿、寒等邪气侵袭，经络不畅，气滞血涩；外伤致腰部筋脉瘀阻，不通则痛。治疗方法主要有艾灸、针刺、小针刀、推拿、拔罐等外治疗法及中药内服法，其中针刺具有通经活络、止痛活血的作用，临床广泛用于各种疼痛疾病的治疗[5]。本研究采用针刺结合麦肯基疗法治疗非特异性下腰痛，并通过与单纯麦肯基疗法进行对比，阐述两者结合的应用价值，旨在为本病的治疗提供参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准 参考《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[6]中慢性非特异性下腰痛诊断标准：患者有长期腰痛史，反复发作；中年以上患者较常见，腰段损伤较为多见；患者一侧或双侧腰骶部出现酸痛不适症状，时重时轻，缠绵不愈，且在劳累后症状加重，经过休息后疼痛减轻；活动受限，弯腰或劳累后加重，腰部出现局限性压痛，压痛点往往固定于1～2个棘突上。
1.2 纳入标准（1）符合慢性非特异性下腰痛诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）皮肤无过敏、溃疡、感染等情况；（4）签署知情同意书。
1.3 排除标准（1）特异性腰痛，如脊柱侧弯、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨折等导致的腰痛；（2）急性疼痛期或者慢性疼痛急性发作期；（3）合并严重骨质疏松症；（4）合并恶性肿瘤、骨折、系统性红斑狼疮、神经功能缺损、风湿性关节炎、类风湿关节炎、脊柱相关疾病；（5）严重腰椎间盘突出症，或腰椎间盘突出伴马尾神经压迫或肌力下降症状者；（6）近3个月内使用过其他药物治疗或通过腰部牵引治疗者；（7）合并器官功能障碍、造血系统疾病等；（8）皮肤破损；（9）妊娠或哺乳期妇女。
1.4 研究对象 本研究经过本院伦理审批通过，伦理批号：201814。选取2019年1月至2021年11月本院110例非特异性下腰痛患者，随机分为治疗组与对照组，每组55例。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 予麦肯基疗法：（1）患者俯卧位，双臂置于身体两侧，放松伸直，头偏向一侧，深呼吸，完全放松全身肌肉2～3 min。（2）患者保持俯卧位，手肘垂直于肩膀下，上半身支撑于前臂，保持，深呼吸几次，之后完全放松肌肉2～3 min，若出现疼痛加剧的情况，则将手肘间的距离增大或者是胸下垫枕，休息等待痛感减弱。（3）俯卧后双手支撑点与肩同宽，手臂伸直，患者根据自身忍痛程度最大程度支撑起上半身，同时将背部伸展至最大水平，保持手臂伸直，重复进行上述操作，每次手伸直保持1～2 s，回归俯卧位，吸气，10次/组，2组/d。（4）患者双脚分开与肩同宽站立位，双手置于腰后，四指紧靠脊柱两侧作为支点，将躯干往后伸展，10次/组，2组/d。（5）患者平躺于硬木板上，双脚平放，腿部弯曲，以双手抱腿，两膝缓慢靠近胸部，保持1～2 s，5～6次/组，2组/d。（6）椅子放稳，患者坐于椅子边缘，张开双腿至最大角度，向下弯腰，双手抓住脚踝或触摸地面，继续向下弯曲身体，5～6次/组，2组/d，无论是否有效，操作“（6）”须在操作“（5）”之后1周进行，且完成操作“（6）”须立即进行操作“（3）”。（7）患者双脚分立，双臂自然下垂，向前弯腰，双手最大限度向下伸展，并迅速返回初始姿势，5～6次/组，2组/d，完成操作“（7）”后立即进行操作“（3）”。每周进行5 d以上，2组/d，共4周。操作过程中，若出现疼痛则停止治疗。若完成10～15次后恢复原位，疼痛加重，表明运动过量，训练量应予以减少。当疼痛减轻、频率减少且活动幅度加大时，脊柱放射性症状或远端牵涉症状往中心集中，则为有效；若出现新的疼痛且强度和频率加重，立刻停止。
1.5.2 治疗组 予针刺结合麦肯基疗法治疗。（1）针刺：使用一次性消毒无菌不锈钢毫针（苏州天协针灸器械有限公司，规格：0.30 mm×75 mm）。患者俯卧位，常规消毒腰背部穴位皮肤，直刺阿是、后溪、委中，斜刺双侧腰阳关、肾俞、大肠俞，深直刺双侧环跳、承山、气海俞，以针感向下肢放射为佳，其他各穴按照常规操作。针刺深度：阿是穴、后溪、腰阳关、肾俞、大肠俞20.0～30.00 mm，委中12.5～20.0 mm，环跳、承山、气海俞50.0～75.0 mm，平补平泻法，得气后留针30 min，期间不行针，1次/d，5次/周，休息2 d，共治疗4周。（2）麦肯基疗法：与对照组一致。
1.6 观察指标
1.6.1 腰部功能障碍与疼痛 采用魁北克腰痛障碍评分量表（quebec back pain disability scale，QBPDS）[7]评估患者治疗前、治疗1周、治疗2周、治疗4周的腰部功能障碍情况，该量表主要评估腰痛患者日常生活活动时每项活动的困难程度，包括6个方面共20个问题，即床上/休息（1～3题）、坐或站（4～6题）、行走（7～9题）、运动（10～12题）、弯腰（13～16题）、处理重物（17～20题），每个问题计0～5分，代表从“没有困难”到“无法完成”，总计0～100分，分值越高代表功能障碍越严重。采用目测类比定级法（visual analogous scale，VAS）[8]评价患者治疗前、治疗1周、治疗2周、治疗4周的疼痛情况，将10 cm长横线分为10个点，从0到10代表“无痛”到“剧痛”，患者依照自身感受在横线上选择一个点，代表自身疼痛程度。
1.6.2 腰部活动范围 分别于治疗前、治疗4周后采用专业量角器测量患者腰部前屈、后伸、左侧弯、右侧弯、左旋、右旋活动范围的关节活动度，记录活动幅度。
1.6.3 表面肌电信号 分别于治疗前、治疗4周后采用ME3000P型四导联表面肌电图测试仪检测竖脊肌、多裂肌表面肌电信号。根据肌肉解剖位置及肌纤维走向选取电极位置点：竖脊肌（L1/2水平，距正中线3 cm，电极间距离3 cm）；多裂肌（L4/5水平，距正中线2 cm，电极间距离3 cm）。患者直立，双脚与肩同宽，双手于身体两侧自然下垂，均匀缓慢前屈至最大屈曲位置，然后缓慢直立，均保持5 s，同时记录表面肌电信号。分析患者屈曲和伸直过程平均肌电值，计算屈伸比（flexionrelaxation ratio,FRR）。选取伸展、屈曲过程中出现的最大肌电值与腰椎在最大屈曲位时的肌电平均值之比（EXT/MVF、FLEX/MVF）作为屈曲-放松的比值。记录患侧及对侧竖脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值。患者单侧疼痛时，以疼痛一侧为患侧；双侧疼痛时以疼痛较为严重一侧为患侧。
1.6.4 血清炎症因子 分别于治疗前、治疗4周后抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，室温下3 000 r/min离心（离心10 min，半径13.5 cm），分离血清，酶联免疫吸附法测定血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒购自上海舒话生物科技有限公司。
1.7 疗效标准 采用改良日本骨科学会（JOA评分）量表[9]，包括日常生活能力（睡眠、工作能力、步行距离和时间、弯腰及提物）、主观症状（腰痛、下肢麻木及疼痛）、客观体征（肌张力、椎旁压痛、直腿抬高试验、放射痛感），满分30分，分数越低代表病情越重，分值0～29分，于治疗前及治疗4周后评定。疗效判定标准[10]：JOA评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。优：JOA评分改善率≥75%；良：JOA评分改善率50%～74%；中：JOA评分改善率25%～49%，差：JOA评分改善率≤24%。总有效率=（优例数+良例数+中例数）/总例数×100%。
1.8 统计学方法 应用SPSS 23.0软件分析数据，计量资料以（）表示，重复测量计量资料比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）
表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）
表2 两组患者临床疗效比较
2.3 两组患者治疗前后JOA评分与QBPDS评分比较 两组患者治疗前JOA评分、QBPDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；分组因素、时间因素对JOA评分的影响存在交互效应；所有患者治疗前后不同时间点JOA评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者治疗后JOA评分均逐渐升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者JOA评分总体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应；治疗组患者治疗1周、2周、4周JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3、图1）
表3 两组患者治疗前后JOA 评分比较（，分）
表3 两组患者治疗前后JOA 评分比较（，分）
注：F交互效应=9.668，P交互效应=0.000；F时间主效应=404.000，P时间主效应=0.000；F分组主效应=42.390，P分组主效应=0.000
图1 JOA 评分交互效应轮廓图
分组因素、时间因素对QBPDS评分的影响存在交互效应；所有患者治疗前后不同时间点QBPDS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者治疗后QBPDS评分均逐渐降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者QBPDS评分总体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应；治疗组患者治疗1周、2周、4周QBPDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4、图2）
表4 两组患者治疗前后QBPDS 评分比较（，分）
表4 两组患者治疗前后QBPDS 评分比较（，分）
注：F交互效应=18.090，F交互效应=0.000；F时间主效应=253.000，P时间主效应=0.000；F分组主效应=14.050，P分组主效应=0.000
图2 QBPDS 评分交互效应轮廓图
2.4 两组患者治疗前后VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；分组因素、时间因素对VAS评分的影响存在交互效应；所有患者治疗前后不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者治疗后VAS评分均逐渐降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者VAS评分总体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应；治疗组患者治疗1周、2周、4周VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5、图3）
表5 两组患者治疗前后VAS 评分比较（，分）
表5 两组患者治疗前后VAS 评分比较（，分）
注：F交互效应=4.070，P交互效应=0.000；F时间主效应=265.500，P时间主效应=0.000；F分组主效应=49.460，P分组主效应=0.000
图3 VAS 评分交互效应轮廓图
2.5 两组患者腰部活动范围比较 两组患者治疗前腰部活动范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者治疗后腰部前屈、后伸、左侧弯、右侧弯、左旋、右旋活动范围均较治疗前增加（P＜0.05），且治疗组患者治疗后腰部活动范围均大于对照组（P＜0.05）。（见表6）
表6 两组患者腰部活动范围比较（，度）
2.6 两组患者表面肌电信号比较 两组患者治疗前患侧及对侧竖脊肌、多裂肌FRR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组治疗前患侧竖脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF均小于对侧（P＜0.05）；两组患者治疗后双侧竖脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均较治疗前增大（P＜0.05），且治疗组高于对照组（P＜0.05）。（见表7～8）
表7 两组患者竖脊肌表面肌电信号比较（）
表7 两组患者竖脊肌表面肌电信号比较（）
2.7 两组患者血清炎症因子比较 两组患者治疗前血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组（P＜0.05）。（见表9）
表9 两组血清炎性指标比较（，pg/mL）
表9 两组血清炎性指标比较（，pg/mL）
3 讨论
非特异性下腰痛在诸多下腰痛患者中比重高达85%左右，发病率仅次于上呼吸道疾病，居临床常见症状中的第二位[11]。中医学认为“腰痛”的病因多与外感湿寒、劳欲过度、肝肾不足等有关。劳伤所致长期体质虚弱、气血不通，造成经络受阻，加上过度损伤肝肾，腰部失于肾之濡养温煦[12]。
麦肯基疗法作为一种非手术治疗方法，是一种有效的颈腰痛防治手段。麦肯基疗法主要通过姿势纠正、必要的手法、个性化运动训练等措施解除患者痛苦，恢复腰椎功能，提升生活质量水平。麦肯基疗法现已成为临床防治非特异性下腰痛的常用方法之一[13]。本研究针刺取穴中，阿是穴以痛为腧，有痛便是穴，为治疗最佳刺激点，也是疾病的反应点；针刺阿是穴可疏通局部经络，通经止痛；“腰背委中求”，针刺委中可有效调节腰背部经脉气血；后溪为手太阳小肠经输穴，与足太阳膀胱经连接，且与督脉相通，针刺后溪可治疗督脉及太阳经疼痛；肾俞为足太阳膀胱经之穴，位于腰部，针刺肾俞可直接作用于疼痛局部，调动肾脏之气，强壮腰肾；腰阳关为督脉之穴，位于命门之下二椎，为体内阳气行经关隙，针刺腰阳关有除湿祛寒、活络舒筋之效；大肠俞属足太阳膀胱经之穴，针刺大肠俞可通肠道、利腰膝；承山属足太阳膀胱经，针刺承山有止痛理气、舒筋活络等作用，可治疗小腿抽搐、膝部劳累、腰背痛、腰腿痛等症；环跳属足少阳胆经，针刺环跳有疏通经络、活血止痛的作用，环跳常为治疗坐骨神经痛、下肢麻痹等病证的首选穴位；气海俞属足太阳膀胱经，针刺气海俞有补肾益气、强壮腰背之效。针刺以上诸穴可改善腰腿疼痛[14-15]。本研究针刺循经取穴，选取肾俞、大肠俞、委中穴，局部选取肾俞、大肠俞，可改善局部血液循环，促进组织代谢，而且肾俞穴可调补肾气；同时循膀胱经选取合穴委中，可促进全身恢复平衡，降低炎症因子水平。
表8 两组患者多裂肌表面肌电信号比较（）
表8 两组患者多裂肌表面肌电信号比较（）
本研究采用针刺结合麦肯基疗法治疗非特异性下腰痛，结果表明治疗组疗效优于对照组；治疗组患者治疗后QBPDS评分、VAS评分均低于对照组，且治疗组患者治疗后疼痛减弱、腰痛障碍减轻效果优于对照组。针刺一方面可调整人体阳气、气血、脏腑，达到治疗疾病的目的，并通过调节大脑疼痛中枢达到镇痛效果，另一方面，可疏通经络，活血止痛，消除局部炎症水肿，减轻腰痛障碍[16]。此外，针刺可缓解腰部肌肉紧张、调整生物力学平衡。麦肯基疗法可增强腰部肌肉力量，降低软组织张力。两者联用可达到协同效应[17]。周静等[18]采用针刺治疗非特异性腰背痛患者，治疗后患者腰部活动度较治疗前明显改善。本研究中治疗组患者治疗后腰部前屈、后伸、左侧弯、右侧弯、左旋、右旋活动范围均较治疗前增加，且高于对照组，表明针刺联合麦肯基疗法可进一步提高患者腰部活动度。针刺可促进血液循环，清除病变部位致病因子，达到治疗目的，同时针刺可促进骨骼肌修复[19]。
表面肌电图可反映运动过程中持续肌肉活动变化，常用来评价腰痛患者腰背肌功能变化。本研究中非特异性下腰痛患者患侧竖脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均低于对侧。韧带肌肉反射可通过增加腰背肌活动，减少肌肉韧带负荷，防止进一步损伤。屈曲运动过程中腰部肌肉不能及时放松，腰椎屈曲伸直过程中患侧FLEX/MVF、EXT/MVF值明显低于对侧，这与胡鸢等[20]研究结果一致。本研究中两组患者治疗后双侧竖脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均较治疗前增大，且治疗组高于对照组。针刺结合麦肯基疗法可刺激椎间关节囊、韧带本体感受器，使其敏感性增加，提高神经肌肉控制效率及准确性，激活深层稳定肌[21]。现阶段，生物标志物在下腰痛诊断及疗效评价中的作用越来越受到临床重视。非细菌性炎症是非特异性下腰痛发生的重要原因。炎症因子可激活炎症通路，导致非特异性下腰痛的发生[22]。IL-6是促炎性细胞因子，可促进单核细胞分化，激活淋巴细胞成熟，被视为下腰痛病理学的关键因素之一；TNF-α是伤害感受介质，可刺激炎症反应，诱导神经肿胀，促进细胞凋亡；IL-6、TNF-α均被认为与非特异性下腰痛疼痛程度和腰部功能障碍程度密切相关；IL-1β作为一种前炎性细胞因子，能激活炎症细胞，增加炎症因子、致痛物质含量，导致神经末梢持续兴奋，加重患者症状[23]。王薪景等[24]研究显示针刺能通过调节体内激素分泌，产生内源性阿片肽物质，减少疼痛部位内源性炎性致痛因子的分泌，调节局部病灶免疫细胞的激活状态。本研究中两组患者治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，表明针刺结合麦肯基疗法治疗慢性非特异性下腰痛，具有调节炎症因子、抗炎、镇痛作用，与上述研究结果一致。
综上所述，针刺结合麦肯基疗法治疗非特异性下腰痛效果显着，可有效缓解患者疼痛，改善竖脊肌、多裂肌的主动活动功能，提高腰椎活动度，降低血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平。
本研究的不足之处在于样本数量有限，随访时间较短，仅观察了针刺结合麦肯基疗法治疗非特异性下腰痛的短期疗效，尚需大样本临床试验及随访观察验证其长期疗效。且针刺结合麦肯基疗法改善非特异性下腰痛患者症状及血清炎症因子水平的具体机制尚需进一步探讨。
